EKG ritmo juostos analizė: uždaviniai su sprendimais žingsnis po žingsnio

1EKG popierius ir dantelai

Ritmo juosta paprastai yra II derivacijos, spausdinama standartiniu 25 mm/s greičiu su 10 mm vienam mV. Tai nustato, ką reiškia kiekvienas langelis:

• Vienas mažas langelis (1 mm) yra 0,04 s.
• Vienas didelis langelis (5 mm, penki maži langeliai) yra 0,20 s, o penki dideli langeliai yra viena sekundė.
• 6 sekundžių juosta yra 30 didelių langelių; žymės popieriaus viršuje dažnai rodo kas 3 sekundes.

P dantelis yra prieširdžių depoliarizacija, QRS kompleksas – skilvelių depoliarizacija, o T dantelis – skilvelių repoliarizacija. II derivacijoje normalus P dantelis ir QRS nukreipti aukštyn.

2Pulsas: trys metodai

Reguliariam ritmui išmatuokite R–R intervalą tarp dviejų gretimų R dantelių:

Čia R dantelius skiria 4 dideli langeliai: 300 ÷ 4 = 75 per minutę. 1500 metodas tikslesnis, kai R dantelių nėra ant storų linijų: 19 mažų langelių duoda 1500 ÷ 19 ≈ 79 per minutę.

Nereguliariam ritmui vienas R–R intervalas mažai ką reiškia. Suskaičiuokite QRS kompleksus 6 sekundžių juostoje ir padauginkite iš 10: 8 kompleksai duoda apie 80 per minutę.

3Intervalai: PR, QRS, QT ir QTc

• PR intervalas: nuo P dantelio pradžios iki QRS pradžios. Norma 0,12–0,20 s (3–5 maži langeliai).
• QRS trukmė: nuo pirmojo QRS nuokrypio iki J taško, kur prasideda ST segmentas. Norma mažiau nei 0,12 s (mažiau nei 3 maži langeliai).
• QT intervalas: nuo QRS pradžios iki T dantelio pabaigos. Didėjant pulsui jis trumpėja.

Kadangi QT priklauso nuo dažnio, jis pataisomas pagal R–R intervalą sekundėmis. Bazett formulė – labiausiai paplitusi vadovėliuose; esant dideliam pulsui pirmenybė teikiama Fridericia formulei:

Ribos skiriasi. QTc didesnis nei maždaug 0,45 s vyrams arba 0,46 s moterims paprastai vadinamas pailgėjusiu, o didesnis nei 0,50 s – žymiai pailgėjusiu.

4Penki žingsniai ir dažni ritmai

Prieš įvardydami, kiekvieną juostą skaitykite ta pačia tvarka:

1. Dažnis.
2. Ritmas: ar R–R intervalai vienodi?
3. P dantelis: ar yra, teigiamas II derivacijoje, vienas prieš kiekvieną QRS, visi vienodi?
4. PR intervalas: 0,12–0,20 s ir pastovus?
5. QRS trukmė: mažesnė nei 0,12 s?

• Sinusiniai ritmai atitinka 2–5 žingsnių kriterijus. Normalus sinusinis ritmas yra 60–100 per minutę, sinusinė bradikardija mažiau nei 60, sinusinė tachikardija daugiau nei 100.
• Prieširdžių virpėjimas: P dantelių nėra, banguota virpėjimo izolinija ir visiškai nereguliarus R–R.
• Prieširdžių plazdėjimas: pjūklo formos plazdėjimo bangos maždaug 250–350 per minutę, laidžiamos pastoviu santykiu, pavyzdžiui, 2:1 ar 4:1.
• Jungtinis ritmas: siauras QRS 40–60 per minutę, P dantelių nėra arba jie apversti, iškart prieš QRS (PR trumpesnis nei 0,12 s) arba po jo.
• PVC: ankstyvas, platus (0,12 s ar daugiau), keistas QRS be P dantelio, T dantelis nukreiptas priešinga kryptimi, dažnai po jo seka pilna kompensacinė pauzė. Esant bigeminijai kas antras susitraukimas yra PVC.

5AV blokados ir skilveliniai ritmai

Blokadai sužymėkite P dantelius ir patikrinkite, po kurių seka QRS:

• I laipsnis: kiekvienas P perduodamas, PR pastovus ir ilgesnis nei 0,20 s.
• II laipsnio I tipas (Mobitz I, Wenckebach): PR ilgėja nuo susitraukimo prie susitraukimo, kol vienas P dantelis neperduodamas; tada ciklas kartojasi, todėl QRS kompleksai eina grupėmis.
• II laipsnio II tipas (Mobitz II): perduotų susitraukimų PR pastovus, o P dantelis staiga neperduodamas. QRS dažnai platus.
• III laipsnio (visiška) blokada: P dantelių ir QRS kompleksų ritmai kiekvienas reguliarūs, bet nepriklausomi. PR kinta, o prieširdžių dažnis didesnis už pakaitinį ritmą (jungtinis 40–60, skilvelinis 20–40 per minutę).

Skilvelinė tachikardija – tai platų kompleksų eilė, didesnė nei 100 per minutę, be susijusių P dantelių. Skilvelių virpėjimas – chaotiška bangų forma be P, QRS ar T. Asistolija – beveik tiesi linija; tiesi linija visada tikrinama pagal pacientą, elektrodus ir antrąją derivaciją.

6ACLS tipo ritmai: SVT, „torsades“, pabėgimo ritmai, pauzės ir stimuliacija

Ritmo juostų pratimai gaivinimo kursams prideda keletą ritmų į sąrašą. Kiekvienam taikykite tuos pačius penkis žingsnius:

• Supraventrikulinė tachikardija (SVT): taisyklingas, siauras QRS, apie 150–250 per minutę, o P dantelių nematyti, nes jie paslėpti QRS ar T bangoje. Sinusinė tachikardija lėtesnė ir prieš kiekvieną QRS turi P dantelį.
• „Torsades de pointes“: polimorfinė VT. Platūs kompleksai didėja ir mažėja verpstėmis ir sukasi aplink izoliniją, nukreipti aukštyn, paskui žemyn. Ji siejama su pailgėjusiu QT intervalu.
• Idioventrikulinis ritmas: skilvelių pabėgimo ritmas. Taisyklingas, platus QRS, be P dantelių, 20–40 per minutę (40–100 per minutę vadinama pagreitėjusiu idioventrikuliniu ritmu).
• Sinusinė pauzė: sinuso mazgas trumpam sustoja, todėl atsiranda pauzė be P dantelio ir be QRS. Jos trukmė nėra sveikas P–P ciklų skaičius; priešingai, esant II tipo blokadai, P dantelis pauzėje vis dar yra.
• Stimuliuojami ritmai: stimuliacijos smaigalys yra plona vertikali linija. Smaigalys prieš P dantelį stimuliuoja prieširdžius; smaigalys prieš platų QRS stimuliuoja skilvelius; dviejų kamerų stimuliatorius rodo abu. Smaigalys, po kurio nieko nėra, yra perėmimo nebuvimas.

Elektrinis aktyvumas be pulso (PEA) nėra diagnozė pagal juostą: monitorius rodo organizuotą ritmą, bet pacientas neturi pulso. Tai sužinote tik patikrinę pacientą. Gaivinimo gairėse PEA ir asistolija yra nešokiruotini ritmai, o VF ir VT be pulso – šokiruotini.

2:1 AV blokados pagal vieną juostą negalima priskirti nei I, nei II tipui, nes niekada nėra dviejų paeiliui praleistų P dantelių.

7Dažnos klaidos ir egzamino klausimai

• Naudoti 300 su mažais langeliais arba 1500 su dideliais langeliais.
• Naudoti 300 ar 1500 metodą nereguliariam ritmui vietoj 6 sekundžių skaičiavimo.
• Matuoti PR iki R dantelio viršūnės, o ne iki QRS pradžios.
• Į QRS trukmę įtraukti ST segmentą arba matuoti QT iki T dantelio viršūnės.
• R–R į QTc formulę įrašyti mažais langeliais ar milisekundėmis, o ne sekundėmis.
• Praleisti T dantelyje paslėptą P dantelį, dėl kurio blokada atrodo kaip sinusinis ritmas.
• 2:1 blokados vadinimas tikrai II tipo arba PEA nustatymas vien pagal juostą, nepatikrinus pulso.

Kaip egzamino klausimai atrodo kiekviename lygyje:

• Lengvi: dažnis ir intervalai. Pulsą nustatote 300, 1500 ar 6 sekundžių metodu, išmatuojate PR intervalą ir QRS trukmę bei nusprendžiate, ar ritmas reguliarus.
• Vidutinis: QT ir ritmo atpažinimas. Matuojate QT, skaičiuojate QTc pagal Bazett arba Fridericia, dirbate su plazdėjimo dažniais ir atpažįstate sinusinius ritmus, prieširdžių virpėjimą, plazdėjimą, I laipsnio blokadą, jungties ritmą, PVC, SVT ir sinusinę pauzę bei matuojate pauzę.
• Sunkūs: širdies blokados ir skilveliniai ritmai. Atskiriate AV blokadas, atpažįstate VT, VF ir asistoliją, lyginate prieširdžių ir skilvelių dažnius, matuojate Wenckebach PR intervalus ir randate pirmąjį nenormalų iš penkių žingsnių.
• Sunkus, ACLS tipo: atpažįstate „torsades de pointes“, idioventrikulinį ritmą ir stimuliuojamus ritmus (įskaitant perėmimo nebuvimą), aptariate 2:1 blokadą ir atsakote į PEA klausimus.