Išmokite Slaugos pagrindai nuo nulio
1Ką apima slaugos pagrindai
Slaugos pagrindai yra įgūdžiai, kuriuos kiekviena slaugytoja naudoja kiekvienos pamainos metu: paciento vertinimas, jo saugumo užtikrinimas, infekcijų prevencija, geras bendravimas ir etiškas elgesys.
Slaugytojai darbą organizuoja pagal slaugos procesą – penkių žingsnių ciklą:
- Vertinimas: rinkti informaciją stebint, matuojant ir klausiant.
- Slaugos diagnozė: įvardyti paciento problemas ar poreikius, pavyzdžiui, „griuvimo rizika“.
- Planavimas: nustatyti tikslus ir parinkti intervencijas. Geri tikslai yra SMART: konkretūs, išmatuojami, pasiekiami, realistiški ir apriboti laiku.
- Įgyvendinimas: teikti priežiūrą.
- Įvertinimas: patikrinti, ar tikslai pasiekti, tada vertinti iš naujo.
Sprendimus lemia keturi etikos principai: autonomija (gerbti paties paciento pasirinkimus), geradarystė (daryti gera), nepakenkimas (nedaryti žalos) ir teisingumas (su žmonėmis elgtis sąžiningai).
Priežiūra yra orientuota į asmenį: ji atitinka paciento poreikius ir pageidavimus. Veiksnus suaugusysis turi duoti informuotą sutikimą, o jo informacija lieka konfidenciali, nebent kyla didelė žalos rizika arba teisinė pareiga ją atskleisti.
Savikontrolė Kuris slaugos proceso žingsnis eina pirmas?
- Planavimas
- Slaugos diagnozė
- Vertinimas
- Įgyvendinimas
Atsakymas: Vertinimas. Kiekvienas vėlesnis žingsnis remiasi vertinimo metu surinktais duomenimis. Pradėti nuo planavimo ar priežiūros yra klasikinė klaida: veiktumėte nežinodami problemos.
2Gyvybiniai požymiai ir ankstyvojo įspėjimo skalės
Gyvybiniai požymiai rodo, kaip organizmas susidoroja. Išmokite šias normalias ribas ramybės būsenos suaugusiajam:
- Kvėpavimo dažnis 12–20 įkvėpimų per minutę.
- Širdies susitraukimų dažnis 60–100 per minutę. Nereguliarų pulsą skaičiuokite visą 60 sekundžių.
- Kraujospūdis apie 120/80 mmHg. Sistolinis spaudimas yra pirmasis girdimas tukštelėjimas manžetei leidžiant orą.
- Temperatūra apie 36,5–37,5 °C.
- Deguonies saturacija (SpO₂) paprastai 94–98 %, o pacientams, kuriems gresia CO₂ susilaikymas, pavyzdžiui, kai kuriems sergantiems LOPL, 88–92 %.
- Sąmonės lygis: budrus arba Glazgo komos skalė (GKS) nuo 3 iki 15, kur 15 reiškia visiškai budrų.
Didėjantis kvėpavimo dažnis dažnai yra pirmasis pacientui blogėjančios būklės požymis. Tai taip pat gyvybinis požymis, kuris dažniausiai praleidžiamas.
Ankstyvojo įspėjimo skalės, tokios kaip NEWS2, skiria balų už kiekvieną nenormalų gyvybinį požymį ir juos susumuoja. 5–6 balų reikia skubios apžiūros; 7 ir daugiau – skubaus reagavimo.
Matuokite atidžiai. Per maža manžetė arba žemiau širdies lygio nukarusi ranka duoda klaidingai aukštą kraujospūdį.
Skysčių balansas lygina, kiek skysčių įeina ir kiek išeina per 24 valandas:
skysčių balansas = iš viso gauta − iš viso išskirta
Savikontrolė Per 24 valandas pacientas suvartoja 2000 mL, o išskiria 2500 mL. Koks skysčių balansas?
- +2500 mL
- +500 mL (teigiamas balansas)
- 4500 mL
- −500 mL (neigiamas balansas)
Atsakymas: −500 mL (neigiamas balansas). Suvartota minus išskirta: 2000 − 2500 = −500 mL. Atėmus atvirkščiai gaunama +500 mL, o tai klaidingai rodytų skysčių susilaikymą; 4500 mL sudeda abu skaičius.
3Sauga ir infekcijų prevencija
Infekcijų prevencija. Standartinės atsargumo priemonės taikomos kiekvienam pacientui, nesvarbu, ar infekcija žinoma. Jos apima rankų higieną, asmenines apsaugos priemones (AAP) ir saugų aštrių daiktų bei atliekų tvarkymą.
- Rankas valykite pagal PSO „penkis momentus“: prieš liečiant pacientą, prieš švarią ar aseptinę procedūrą, po galimo kontakto su kūno skysčiais, palietus pacientą ir palietus jo aplinką.
- Muilą ir vandenį naudokite, kai rankos matomai nešvarios arba po kontakto su viduriavimu; kitais atvejais tinka alkoholio tirpalas.
- AAP nuimkite jus saugančia tvarka: pirmiausia pirštines (labiausiai užterštos), tada chalatą ar prijuostę, tada akių apsaugą, tada kaukę, o pabaigoje – rankų higiena.
Vaistai. Kiekvieną kartą patikrinkite „teisingus“ dalykus: teisingas pacientas, teisingas vaistas, teisinga dozė, teisingas vartojimo būdas, teisingas laikas, ir užrašykite, ką davėte. Paciento tapatybę tikrinkite prieš kiekvieną dozę, ne tik priėmimo metu.
Oda. Spaudimo opos susidaro, kai spaudimas nutraukia kraujo tiekimą. Rizika vertinama priemone, tokia kaip Waterlow ar Braden skalė, o gulintiems pacientams reguliariai keičiama padėtis. Raudona oda, kuri paspaudus nebalsta, yra 1 kategorijos spaudimo opa.
Griuvimai ir judinimas. Įvertinkite griuvimo riziką, laikykite iškvietimo mygtuką ir ėjimo priemones pasiekiamas ir naudokite gerą apšvietimą. Keldami krovinį laikykite jį arti kūno, lenkite kelius ir venkite sukimosi.
Bendravimas. Atviri klausimai („Kaip šiandien jaučiatės?“) paskatina pateikti daugiau informacijos nei uždari. Atgalinio paaiškinimo (angl. teach-back) metodas prašo paciento savais žodžiais paaiškinti patarimą. Empatija reiškia suprasti paciento jausmus; simpatija – jo gailėtis.
Savikontrolė Kuriems pacientams taikomos standartinės infekcijų kontrolės atsargumo priemonės?
- Tik izoliavimo palatose esantiems pacientams
- Tik pacientams su atviromis žaizdomis
- Tik pacientams su žinoma infekcija
- Visiems pacientams
Atsakymas: Visiems pacientams. Daugelis infekcijų dar nežinomos arba nesukelia simptomų, todėl standartinės atsargumo priemonės taikomos visiems. Apriboti jas žinomomis infekcijomis yra klaida, kurios žodis „standartinės“ ir turi išvengti.
4ABCDE metodas
Kai pacientas negaluoja arba klausimas prašo pasakyti, ką darote pirmiausia, naudokite ABCDE metodą. Vertinate šia tvarka ir kiekvieną problemą sprendžiate prieš eidami toliau:
- Patikrinkite, ar vieta saugi ir ar pacientas reaguoja. Jei jis nereaguoja ir nekvėpuoja normaliai, kvieskite pagalbą ir pradėkite gaivinimą.
- A – kvėpavimo takai (Airway): ar atviri? Ar pacientas gali kalbėti? Klausykitės triukšmingo kvėpavimo.
- B – kvėpavimas (Breathing): kvėpavimo dažnis, SpO₂, krūtinės judesiai ir pastangos.
- C – kraujotaka (Circulation): pulsas, kraujospūdis, kapiliarų prisipildymas, odos spalva ir temperatūra, šlapimo kiekis.
- D – neurologinė būklė (Disability): sąmonės lygis (ACVPU ar GKS), vyzdžiai ir gliukozė kraujyje.
- E – apžiūra (Exposure): apžiūrėkite visą kūną dėl kraujavimo, išbėrimų, žaizdų ir tinimo ir išmatuokite temperatūrą.
Tada eskaluokite pagal SBAR: situacija, anamnezė, vertinimas, rekomendacija. Dokumentuokite, ką radote ir darėte, ir vertinkite iš naujo.
5Išspręstas pavyzdys
Aptarkite atvejį ABCDE tvarka. Pabandykite pasakyti kitą žingsnį, prieš jį atidarydami.
Išspręstas pavyzdysDvi dienos po klubo operacijos ponas Jansenas naujai sumišęs. Kvėpavimo dažnis 26/min., SpO₂ 91 % kambario ore, širdies susitraukimų dažnis 112/min., kraujospūdis 98/60 mmHg ir temperatūra 38,6 °C. Ką darote ir kokia tvarka?
1Keli gyvybiniai požymiai nenormalūs vienu metu, o sumišimas naujas. Tai duoda aukštą ankstyvojo įspėjimo balą, gerokai viršijantį 7, todėl tai skubus atvejis, o ne įprastas stebėjimo ratas.
2Jis kalba, taigi kvėpavimo takai atviri. Jo kvėpavimas greitas, o SpO₂ maža: pasodinkite jį stačiai ir duokite deguonies pagal paskyrimą ar vietos tvarką, siekdami 94–98 %.
3Greitas pulsas ir žemas kraujospūdis rodo prastą kraujotaką. Patikrinkite kapiliarų prisipildymą ir šlapimo kiekį, užtikrinkite prieigą į veną ir duokite skysčių pagal paskyrimą.
4Įvertinkite jo sąmonės lygį ir patikrinkite gliukozę kraujyje. Apžiūrėkite žaizdą ir likusį kūną: karščiavimas su šiais požymiais rodo galimą infekciją (sepsį).
5Nedelsdami pagal SBAR kvieskite gydytoją arba skubiojo reagavimo komandą. Tada pakartokite stebėjimus ir viską užrašykite.
Atsakymas Elkitės kaip skubiu atveju: vertinkite ir gydykite ABCDE tvarka, nedelsdami eskaluokite pagal SBAR ir dažnai vertinkite iš naujo.
6Dažnos klaidos
- Veikiama prieš įvertinant. Klausimai, kuriuose klausiama, ką darote „pirmiausia“, paprastai tikisi vertinimo ar gyvybę gelbstinčio veiksmo.
- Kraujotaka gydoma prieš kvėpavimo takus. Kvėpavimo takų problema žudo greičiausiai, todėl A visada eina prieš B ir C.
- Ignoruojamas kvėpavimo dažnis, kuris dažnai pasikeičia pirmas.
- Žiūrima į vieną skaičių, o ne į tendenciją ir visą pacientą.
- Manoma, kad užduoties deleguojimas taip pat perduoda atsakomybę. Slaugytoja, kuri deleguoja, lieka atsakinga už sprendimą deleguoti.
- Pasitikima normalia SpO₂ apsinuodijus smalkėmis. Daviklis negali atskirti smalkių nuo deguonies ant hemoglobino.
Savikontrolė Mieguistas pacientas gurguliuoja, triukšmingai kvėpuoja, SpO₂ 90 % ir kraujospūdis 95/60 mmHg. Ką sprendžiate pirmiausia?
- Dar kartą išmatuokite kraujospūdį didesne manžete
- Kraujospūdį: pradėkite paskirtus skysčius
- Kvėpavimo takus: paguldykite pacientą ir pašalinkite sekretus
- Užrašykite reikšmes ir patikrinkite po keturių valandų
Atsakymas: Kvėpavimo takus: paguldykite pacientą ir pašalinkite sekretus. Gurguliavimas reiškia, kad kvėpavimo takai iš dalies užsikimšę, o A eina prieš C. Pradėti nuo kraujospūdžio reiškia praleisti skubiausią problemą; laukti keturių valandų – ignoruoti blogėjantį pacientą.
7Kaip atrodo egzamino uždaviniai
- Lengvi (pagrindinės sąvokos ir faktai): normalios reikšmės, apibrėžimai ir principai. Normalus kvėpavimo dažnis, pirmasis slaugos proceso žingsnis, ką reiškia nepakenkimas.
- Vidutiniai (sąvokų taikymas): teisingo veiksmo pasirinkimas. SMART tikslo formulavimas, AAP nuėmimas teisinga tvarka, skysčių balanso skaičiavimas, teisingas kraujospūdžio matavimas.
- Sunkūs (atvejai ir analizė): paciento scenarijus. Prioritetus nustatote pagal ABCDE, reaguojate į didėjantį ankstyvojo įspėjimo balą arba taikote sutikimą, veiksnumą ir konfidencialumą.
Sunkiems klausimams paklauskite, kas pacientui dabar kelia didžiausią grėsmę. Pasirinkite saugų veiksmą, kuris šią grėsmę pašalina, tada eskaluokite.
Mokykitės žingsnis po žingsnio programėlėjeMokykitės žingsnis po žingsnio programėlėje