Klinikinio vertinimo skalės: uždaviniai su sprendimais žingsnis po žingsnio

Nemokami uždaviniai tema Klinikinio vertinimo skalės su brėžiniais, užuominomis ir išsamiais sprendimais. Kiekvieną kartą naujos reikšmės, trijų lygių: GCS, Apgar, MAP ir KMI, Braden, Morse, NEWS2 ir šoko indeksas, rizikos kategorijos ir interpretacija.

Nemokamas pratybų uždavinysLengvas
A? / 2+P? / 2+G? / 2+A? / 2+R? / 2Σ?

Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Praėjus 5 min. po gimimo mokomasis naujagimis turi tokius požymius: mėlyna ar išblyškusi oda visur, pulsas 65/min., reakcijos į dirginimą nėra, suglebusios galūnės be raumenų tonuso ir kvėpavimo nėra. Koks yra Apgar balas?

5 minHR 65/min

Tikslus atsakymas: sveikasis skaičius, be apvalinimo.

Kitas uždavinys →
Praktikuokitės nemokamai: Klinikinio vertinimo skalėsPraktikuokitės dabar: Klinikinio vertinimo skalėsKasdien nemokamų uždavinių: 5. Kortelės nereikia.

Ką praktikuositės

  1. LengvasGCS, Apgar, MAP ir KMI
  2. VidutinisBraden, Morse, NEWS2 ir šoko indeksas
  3. Sunkusrizikos kategorijos ir interpretacija

Kaip spręsti uždavinius tema Klinikinio vertinimo skalės

  1. Raskite klausime naudojamą vertinimo lentelę ir jos ribas (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Įvertinkite kiekvieną punktą atskirai, suderindami aprašymą su jo lygiu.
  3. Sudėkite punktų balus ir patikrinkite, ar suma patenka į intervalą.
  4. Taikykite ribas: NEWS2 atveju taip pat ieškokite bet kurio vieno rodiklio, įvertinto 3.
  5. Išvestinėms vertėms naudokite MAP = (SKS + 2·DKS)/3, PP = SKS − DKS, SI = pulsas/SKS ir KMI = kg/m².

Dažnos klaidos

  • GCS pradėti nuo 0, o ne nuo 1 kiekvienoje srityje.
  • Painioti lokalizavimą (M5) su atitraukimu (M4).
  • Braden trinties ir šlyties vertinimas iki 4.
  • Praleisti NEWS2 maža–vidutinę grupę esant vienam 3 balų įverčiui.
  • Paprasto SKS ir DKS vidurkio naudojimas kaip MAP.
  • Pamiršti paversti ūgį metrais skaičiuojant KMI.

Pagrindinės formulės

Glazgo komos skalė
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 požymiai × 0–2 = 0–10; 7–10 nuramina, 4–6 vidutiniškai nenormalu, 0–3 žema
Braden skalė
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 rizika
Morse griuvimų skalė
griuvimai 25, diagnozė 15, priemonė 15/30, IV 20, eisena 10/20, psichikos būklė 15
NEWS2 rizika
0–4 maža; pavienis 3 maža–vidutinė; 5–6 vidutinė; ≥ 7 didelė
Vidutinis arterinis spaudimas
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pulsinis spaudimas ir šoko indeksas
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Kūno masės indeksas
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Išmokite Klinikinio vertinimo skalės nuo nulio

Prieš tai: Slaugos pagrindai

1Kodėl naudojamos skalės

Vertinimo skalės paverčia stebėjimus skaičiumi, kad kiekviena slaugytoja tą patį pacientą užfiksuotų vienodai ir pokytį laikui bėgant būtų lengva pamatyti. Kiekviena skalė turi pastovias dalis, pastovius balus kiekvienai daliai ir paskelbtas ribas.

Ši tema treniruoja aritmetiką ir skalių lentelių skaitymą:

  • Neurologinė ir naujagimių: Glazgo komos skalė (GCS) ir Apgar.
  • Rizikos skalės: Braden (pragulos), Morse (griuvimai) ir NEWS2 (ankstyvasis perspėjimas).
  • Išvestinės vertės: vidutinis arterinis spaudimas, pulsinis spaudimas, šoko indeksas ir kūno masės indeksas.

Skalės papildo klinikinį vertinimą, bet niekada jo nepakeičia. Lentelės ir ribos ligoninėse skiriasi, todėl visada naudokite jūsų kurso ar darbovietės pateiktą versiją.

2Glazgo komos skalė ir Apgar

GCS sudeda geriausią atsaką trijose srityse:

  • Akys (E, 1–4): spontaniškai 4, į garsą 3, į spaudimą 2, nėra 1.
  • Žodinis atsakas (V, 1–5): orientuotas 5, sumišęs 4, netinkami žodžiai 3, nesuprantami garsai 2, nėra 1.
  • Motorinis atsakas (M, 1–6): vykdo komandas 6, lokalizuoja 5, normalus lenkimas (atitraukia) 4, nenormalus lenkimas 3, tiesimas 2, nėra 1.
E3 / 4+V4 / 5+M5 / 6=GCS12

Suma svyruoja nuo 3 iki 15. Po galvos traumos 13–15 paprastai vadinama lengva, 9–12 vidutine, o 3–8 sunkia.

Apgar skalė vertina naujagimį 1 ir 5 minutę: išvaizda (Appearance), pulsas (Pulse), reakcija į dirginimą (Grimace), aktyvumas (Activity) ir kvėpavimas (Respiration), kiekvienas 0, 1 ar 2. Pulsas mažesnis nei 100/min. vertinamas 1; 100/min. ar daugiau – 2. Suma 7–10 nuramina, 4–6 vidutiniškai nenormali ir 0–3 žema.

Savikontrolė Pacientas atmerkia akis į spaudimą, skleidžia nesuprantamus garsus ir atitraukia galūnę nuo spaudimo. Koks GCS?
  1. 10
  2. 7
  3. 8
  4. 9

Atsakymas: 8. E2 (į spaudimą) + V2 (nesuprantami garsai) + M4 (atitraukia, normalus lenkimas) = 8. Jei atitraukimą įvertintumėte kaip lokalizavimą (5), gautumėte 9.

3Braden ir Morse

Braden skalė vertina pragulų riziką šešiomis poskalėmis. Jutiminis suvokimas, drėgmė, aktyvumas, judrumas ir mityba vertinami nuo 1 (blogiausia) iki 4 (problemos nėra); trintis ir šlytis vertinama 1–3. Suma svyruoja nuo 6 iki 23, o mažesnė suma reiškia didesnę riziką.

Dažnos Braden grupės: 19–23 rizikos nėra, 15–18 maža, 13–14 vidutinė, 10–12 didelė ir 9 ar mažiau labai didelė rizika.

Morse griuvimų skalė sudeda šešis punktus: griuvimas per pastaruosius 3 mėnesius 25, antrinė diagnozė 15, ėjimo priemonė 15 (ėjimas laikantis už baldų 30), IV terapija arba fiziologinio tirpalo kateterio fiksatorius 20, silpna eisena 10 (sutrikusi 20) ir savo ribų pamiršimas 15. Suma svyruoja nuo 0 iki 125.

Morse ribos ligoninėse skiriasi; dažnai naudojama: 0–24 maža, 25–44 vidutinė ir 45 ar daugiau didelė.

Savikontrolė Pacientas praeitą mėnesį griuvo, turi vieną diagnozę, vaikšto su vaikštyne, neturi IV, eisena silpna, o savo ribas žino. Koks Morse balas?
  1. 35
  2. 40
  3. 50
  4. 65

Atsakymas: 50. Griuvimas 25 + antrinė diagnozė 0 + vaikštynė 15 + nėra IV 0 + silpna eisena 10 + psichikos būklė 0 = 50.

4NEWS2

Nacionalinė ankstyvojo perspėjimo skalė 2 (Karališkoji gydytojų kolegija, 2017) pagal lentelę vertina septynis stebėjimus: kvėpavimo dažnį, SpO₂ (1 skalė daugumai pacientų), orą ar papildomą deguonį, sistolinį kraujospūdį, pulsą, sąmonę pagal ACVPU skalę ir temperatūrą.

  • Kiekviena vertė patenka į grupę, vertinamą 0, 1, 2 ar 3. Papildomas deguonis vertinamas 2, o naujai atsiradęs sumišimas, reakcija tik į kalbinimą ar skausmą arba nereagavimas vertinamas 3.
  • Klinikinė rizika: suma 0–4 yra maža; 3 balai bet kuriame viename rodiklyje – maža–vidutinė; 5–6 vidutinė; 7 ar daugiau didelė.

Suma 5 ar daugiau arba bet kuris vienas 3 reikalauja skubios gydytojo apžiūros. SpO₂ 2 skalė naudojama tik pacientams, kuriems paskirtas 88–92 % tikslas.

Savikontrolė Paciento stebėjimai pagal NEWS2 vertinami 0, 0, 0, 3, 0, 0 ir 0. Kokia tai rizikos grupė?
  1. Didelė
  2. Maža
  3. Maža–vidutinė
  4. Vidutinis

Atsakymas: Maža–vidutinė. Suma tik 3, kuri pati vienai būtų maža, bet 3 balai bet kuriame viename rodiklyje perkelia pacientą į maža–vidutinės rizikos grupę.

5Kraujospūdžio vertės ir KMI

PP = SKS − DKS MAP = (SKS + 2·DKS)/3 SI = pulsas/SKS

Diastolinis kraujospūdis vidutiniame arteriniame spaudime skaičiuojamas dukart, nes apie du trečdalius kiekvieno širdies susitraukimo yra diastolė. Bent maždaug 65 mmHg MAP yra dažnas tikslas. Šoko indeksas paprastai yra apie 0,5–0,7; didesnis nei apie 1 yra perspėjamasis požymis.

KMI = kg/m² KMI = 703 × lb/in²

PSO suaugusiųjų kategorijos: žemiau 18,5 nepakankamas svoris, 18,5–24,9 sveikas, 25–29,9 antsvoris, 30–34,9 I laipsnio nutukimas, 35–39,9 II laipsnio, 40 ar daugiau III laipsnio.

Išspręstas pavyzdys

Paciento kraujospūdis yra 96/54 mmHg, o pulsas 118/min. Raskite MAP ir šoko indeksą.

1

Vidutinis arterinis spaudimas

MAP = (96 + 2·54)/3 = 204/3 = 68 mmHg
2

Šoko indeksas

SI = 118/96 = 1,23

Sistolinis kraujospūdis, pirmasis skaičius, rašomas apačioje.

Atsakymas

MAP 68 mmHg ir šoko indeksas 1,23, didesnis nei 1: perspėjamasis požymis šiame mokomajame atvejyje.

6Dažnos klaidos

  • GCS pradėti nuo 0: mažiausias galimas balas yra 3.
  • Painioti lokalizavimą (5) su atitraukimu (4) arba sumišusią kalbą (4) su netinkamais žodžiais (3).
  • Braden trintį ir šlytį vertinti iki 4; ji baigiasi ties 3.
  • Pamiršti, kad vienas NEWS2 3 balų įvertis padidina rizikos grupę.
  • Paprasto SKS ir DKS vidurkio naudojimas kaip MAP.
  • Naudoti ūgį centimetrais KMI formulėje.

7Kaip atrodo egzamino uždaviniai

  • Lengvi: GCS, Apgar, MAP ir KMI. Sudėkite GCS ar Apgar pagal aprašytus atsakus ir apskaičiuokite MAP, pulsinį spaudimą ir KMI.
  • Vidutinio sunkumo: Braden, Morse, NEWS2 ir šoko indeksas. Sudėkite rizikos skales, naudokite NEWS2 lentelę, apskaičiuokite šoko indeksą ir įvertinkite galvos traumos sunkumą pagal GCS.
  • Sunkūs: rizikos kategorijos ir interpretacija. Spustelėkite NEWS2 rizikos grupę, Braden ar Morse rizikos lygį, Apgar reikšmę ar KMI kategoriją ir iš MAP tikslo apskaičiuokite diastolinį kraujospūdį.

Mokykitės žingsnis po žingsnio programėlėjeMokykitės žingsnis po žingsnio programėlėje

Išspręsti pavyzdžiai

Pavyzdys 1Lengvas
A? / 2+P? / 2+G? / 2+A? / 2+R? / 2Σ?

Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Praėjus 5 min. po gimimo mokomasis naujagimis turi tokius požymius: rausva oda visur, pulsas 125/min., grimasa dirginant, aktyvūs judesiai ir lėtas, nereguliarus kvėpavimas su silpnu verksmu. Koks yra Apgar balas?

5 minHR 125/min

Raskite APGAR

Rodyti užuominas
  1. Penki požymiai: išvaizda (Appearance), pulsas (Pulse), reakcija į dirginimą (Grimace), aktyvumas (Activity), kvėpavimas (Respiration); kiekvienas vertinamas 0, 1 ar 2.
  2. Pulsas: nėra 0, mažiau nei 100/min. 1, 100/min. ar daugiau 2.
  3. Išvaizda vertinama 2, o pulsas – 2.
Rodyti atsakymą ir sprendimą žingsnis po žingsnio

Apgar skalė: penki požymiai, kurių kiekvienas vertinamas 0, 1 ar 2 balais, tikrinami 1 ir 5 minutę po gimimo. Išvaizda (spalva): mėlyna ar išblyškusi 0, rausvas kūnas su mėlynomis galūnėmis 1, rausva visur 2. Pulsas: nėra 0, mažiau nei 100/min. 1, 100/min. ar daugiau 2. Reakcija į dirginimą (refleksinis jautrumas): nėra 0, grimasa 1, verksmas, kosulys ar čiaudulys 2. Aktyvumas (tonusas): suglebęs 0, šiek tiek lenkia 1, aktyvūs judesiai 2. Kvėpavimas: nėra 0, lėtas ar nereguliarus su silpnu verksmu 1, geras su stipriu verksmu 2. Suma 7–10 nuramina, 4–6 vidutiniškai nenormali ir 0–3 žema.

Įvertinkite kiekvieną požymį

Išvaizda: rausva oda visur → 2
Pulsas: 125/min → 2
Reakcija į dirginimą: grimasa dirginant → 1
Aktyvumas: aktyvūs judesiai → 2
Kvėpavimas: lėtas, nereguliarus kvėpavimas su silpnu verksmu → 1

Sudėtis

APGAR = 2 + 2 + 1 + 2 + 1 = 8

Atsakymas

APGAR = 8
Pavyzdys 2Vidutinis
lengvavidutinėsunki

Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Mokomasis pacientas po galvos traumos atmerkia akis tik į spaudimą (skausmingą dirgiklį), taria netinkamus, atsitiktinius žodžius ir geriausias motorinis atsakas: rankų ir kojų tiesimas (nenormalus tiesimas). Apskaičiuokite GCS ir pagal jį įvertinkite galvos traumos sunkumą. Spustelėkite atsakymą.

  1. 1lengva
  2. 2vidutinė
  3. 3sunki
Rodyti užuominas
  1. Pirmiausia sudėkite E + V + M.
  2. Suma čia yra 7.
  3. 13–15 lengva, 9–12 vidutinė, 3–8 sunki.
Rodyti atsakymą ir paaiškinimą

Glazgo komos skalė: sudėkite geriausią atsaką trijose srityse. Akių atmerkimas E: 4 spontaniškai, 3 į garsą ar kalbinimą, 2 į spaudimą, 1 nėra. Žodinis atsakas V: 5 orientuotas, 4 sumišęs, 3 netinkami žodžiai, 2 nesuprantami garsai, 1 nėra. Motorinis atsakas M: 6 vykdo komandas, 5 lokalizuoja, 4 normalus lenkimas (atitraukia), 3 nenormalus lenkimas, 2 tiesimas, 1 nėra. Suma svyruoja nuo 3 iki 15. Po galvos traumos 13–15 paprastai vadinama lengva, 9–12 vidutine, o 3–8 sunkia.

Įvertinkite kiekvieną sritį

E: atmerkia akis tik į spaudimą (skausmingą dirgiklį) → 2
V: taria netinkamus, atsitiktinius žodžius → 3
M: rankų ir kojų tiesimas (nenormalus tiesimas) → 2

Sudėtis

GCS = 2 + 3 + 2 = 7

Sunkumas

GCS 7 → sunki

Atsakymas

sunki
Pavyzdys 3Sunkus
nepakankamas svorissveikas svorisantsvorisI laipsnio nutukimasII laipsnio nutukimasIII laipsnio nutukimas

Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Suaugusysis sveria 149 kg ir yra 197 cm ūgio. Apskaičiuokite KMI ir spustelėkite PSO svorio kategoriją.

149 kg197 cm
  1. 1nepakankamas svoris
  2. 2sveikas svoris
  3. 3antsvoris
  4. 4I laipsnio nutukimas
  5. 5II laipsnio nutukimas
  6. 6III laipsnio nutukimas
Rodyti užuominas
  1. KMI = kg/m²: paverskite ūgį metrais ir pakelkite kvadratu.
  2. KMI čia yra apie 38,4 kg/m².
  3. Ribos: 18,5, 25, 30, 35 ir 40.
Rodyti atsakymą ir paaiškinimą

Kūno masės indeksas: KMI = svoris (kg)/ūgis (m)², pirmiausia ūgį paverčiant metrais. Su svarais ir coliais KMI = 703 × svoris (lb)/ūgis (in)². PSO suaugusiųjų kategorijos: žemiau 18,5 nepakankamas svoris, 18,5–24,9 sveikas svoris, 25,0–29,9 antsvoris, 30,0–34,9 I laipsnio nutukimas, 35,0–39,9 II laipsnio nutukimas ir 40 ar daugiau III laipsnio nutukimas.

BMI

BMI = 149/1,97² = 38,39

Kategorija

II laipsnio nutukimas

Atsakymas

II laipsnio nutukimas

Klausimai ir atsakymai

Klinikinio vertinimo skalės: kas tai?

Vertinimo skalės paverčia stebėjimus skaičiumi, kad kiekviena slaugytoja tą patį pacientą užfiksuotų vienodai ir pokytį laikui bėgant būtų lengva pamatyti. Kiekviena skalė turi pastovias dalis, pastovius balus kiekvienai daliai ir paskelbtas ribas.

Ši tema treniruoja aritmetiką ir skalių lentelių skaitymą:

Klinikinio vertinimo skalės: kaip spręsti uždavinius žingsnis po žingsnio?
  1. Raskite klausime naudojamą vertinimo lentelę ir jos ribas (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Įvertinkite kiekvieną punktą atskirai, suderindami aprašymą su jo lygiu.
  3. Sudėkite punktų balus ir patikrinkite, ar suma patenka į intervalą.
  4. Taikykite ribas: NEWS2 atveju taip pat ieškokite bet kurio vieno rodiklio, įvertinto 3.
  5. Išvestinėms vertėms naudokite MAP = (SKS + 2·DKS)/3, PP = SKS − DKS, SI = pulsas/SKS ir KMI = kg/m².
Klinikinio vertinimo skalės: kokios klaidos dažniausios?
  • GCS pradėti nuo 0, o ne nuo 1 kiekvienoje srityje.
  • Painioti lokalizavimą (M5) su atitraukimu (M4).
  • Braden trinties ir šlyties vertinimas iki 4.
  • Praleisti NEWS2 maža–vidutinę grupę esant vienam 3 balų įverčiui.
  • Paprasto SKS ir DKS vidurkio naudojimas kaip MAP.
  • Pamiršti paversti ūgį metrais skaičiuojant KMI.
Klinikinio vertinimo skalės: ką lavinsite?
  • Lengvas: GCS, Apgar, MAP ir KMI
  • Vidutinis: Braden, Morse, NEWS2 ir šoko indeksas
  • Sunkus: rizikos kategorijos ir interpretacija

Kiekviename uždavinyje naujos reikšmės, todėl išmokstate metodą, o ne atsakymą. Strigote? Pirmiausia atverkite nedidelę užuominą, o visą paaiškinimą – tik kai jo prireiks.

Kaip vyksta praktika

  • Kiekviename uždavinyje naujos reikšmės, todėl išmokstate metodą, o ne atsakymą.
  • Strigote? Pirmiausia atverkite nedidelę užuominą, o visą paaiškinimą – tik kai jo prireiks.
  • Jūsų pažanga, klaidos ir išsaugoti uždaviniai išlieka, todėl prieš egzaminą galite viską pakartoti.

Temos prieš šią ir po jos

Pirmiausia išmokite

Slaugos pagrindai

Skaičiuoklės

Glazgo komos skalės skaičiuoklė (GCS ir GCS-P)Apgar skalės skaičiuoklėBraden skalės skaičiuoklė (pragulų rizika)Morse griuvimų skalės skaičiuoklė (griuvimo rizika)NEWS2 balo skaičiuoklė (Nacionalinė ankstyvojo perspėjimo skalė 2)

Kursai su šia tema

Slaugos pagrindai ir klinikinė praktikaSveikatos vertinimasKvėpavimo priežiūra ir deguonies terapijaNCLEX tipo bandomieji klausimai (RN)NCLEX-PN tipo bandomieji klausimai (LPN/LVN)

Daugiau temų: Slauga

Slaugos matematika ir vienetų konvertavimasDozių skaičiavimasIntraveninių infuzijų greitisVaikų ir intensyviosios terapijos dozavimasInfuziniai tirpalai ir skysčių balansasFarmaciniai skaičiavimaiKlinikinė farmakokinetikaDeguonies terapija ir kvėpavimo skaičiavimaiEnterinės ir parenterinės mitybos skaičiavimaiĮrodymais grįstos praktikos statistikaSlaugos pagrindaiKlinikinė slaugaArterinio kraujo dujų interpretavimasEKG ritmo juostos analizėPrioritetų nustatymas ir delegavimasLaboratorinės reikšmės ir elektrolitaiInfekcijų kontrolė ir pacientų saugaVidaus ligų ir chirurginė slauga: širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemosVidaus ligų ir chirurginė slauga: nervų, endokrininė ir inkstų sistemosVidaus ligų ir chirurginė slauga: virškinimo trakto, perioperacinė ir onkologinėAkušerinė slaugaPediatrinė slaugaPsichikos sveikatos slaugaSlaugytojo padėjėjo (CNA) žiniosMatematika pasirengimui slaugai (stojamasis egzaminas)Biologija slaugos stojamiesiems egzaminamsChemija slaugos stojamiesiems egzaminamsAnglų kalbos gramatika ir vartosena (stojamieji egzaminai)Sveikatos priežiūros žodynas (stojamieji egzaminai)Skaitymo supratimas (stojamieji egzaminai)

Spausdinamas užduočių lapas

Užduočių lapas tema Klinikinio vertinimo skalės su atsakymais
Praktikuokitės nemokamai: Klinikinio vertinimo skalėsPraktikuokitės dabar: Klinikinio vertinimo skalėsKasdien nemokamų uždavinių: 5. Kortelės nereikia.