Klinikinė slauga: praktiniai klausimai su paaiškinimais

1Ko klinikinė slauga reikalauja iš jūsų

Klinikinė slauga taiko pagrindus pacientams su tikromis ligomis: po operacijos, esant širdies nepakankamumui, diabetui, sepsiui ar insultui. Pagrindinis įgūdis – anksti atpažinti problemą, saugiai reaguoti ir iš naujo įvertinti.

Pacientai retai labai susirgsta be įspėjimo. Likus valandoms iki širdies sustojimo dažnai pasikeičia kvėpavimo dažnis, pulsas, kraujospūdis ar budrumas. Ankstyvojo įspėjimo skalės, tokios kaip NEWS2, skirtos juos pastebėti.

Trys pagrindų įrankiai grįžta beveik kiekviename atvejyje:

• ABCDE metodas: kvėpavimo takai (Airway), kvėpavimas (Breathing), kraujotaka (Circulation), neurologinė būklė (Disability), apžiūra (Exposure).
• Ankstyvojo įspėjimo skalė: 5–6 reikia skubios apžiūros, 7 ar daugiau – skubaus reagavimo.
• SBAR perdavimui ir eskalavimui: situacija (Situation), anamnezė (Background), vertinimas (Assessment), rekomendacija (Recommendation).

Daugumoje klausimų yra dar vienas sluoksnis: reikia atpažinti konkrečios būklės modelį ir žinoti pirmąjį saugų slaugos veiksmą.

2Blogėjimo modeliai

Šokas ir kraujavimas. Pradinio kraujo netekimo metu pirmiausia padažnėja širdies susitraukimai; kraujospūdis krenta vėliau. Greitas pulsas, vėsi blyški oda, mažas šlapimo kiekis ir permirkęs tvarstis po operacijos rodo kraujavimą.

Sepsis yra gyvybei pavojingas atsakas į infekciją: karščiavimas arba žema temperatūra, greitas kvėpavimas, greitas pulsas, žemas kraujospūdis ir naujas sumišimas. Sepsio šešetas atliekamas per valandą:

• Duokite deguonies, kad pasiektumėte tikslinę saturaciją.
• Paimkite kraujo pasėlius, tada duokite antibiotikų į veną.
• Duokite skysčių į veną.
• Išmatuokite laktatą (blogos audinių perfuzijos požymis) ir stebėkite šlapimo kiekį.

Deguonies tikslai. Dauguma ūmiai sergančių suaugusiųjų: SpO₂ 94–98 %. Pacientams, kuriems gresia CO₂ susilaikymas, pavyzdžiui, kai kuriems sergantiems LOPL: 88–92 %.

Hipoglikemija (gliukozė kraujyje žemiau 4 mmol/L) sukelia prakaitavimą, drebulį, širdies plakimą ir sumišimą. Jei pacientas sąmoningas ir gali nuryti, duokite 15–20 g greitai veikiančių angliavandenių ir pakartotinai patikrinkite po 10–15 minučių. Jei ne, naudojamas gliukagonas arba gliukozė į veną.

Širdies nepakankamumas. Maždaug 2 kg svorio prieaugis per kelias dienas reiškia skysčių susilaikymą. Rausvi, putoti skreptai su karkalais abiejuose plaučiuose reiškia ūmią plaučių edemą; pasodinkite pacientą stačiai.

Insultas. Staiga nukarusi veido pusė, rankos silpnumas ar kalbos sutrikimai (FAST) reikalauja skubios pagalbos. Kol neatlikta rijimo patikra, nieko neduodama per burną dėl aspiracijos rizikos.

3Skysčiai, elektrolitai ir vaistai

Normalus plazmos kalis yra apie 3,5–5,0 mmol/L, o natris apie 135–145 mmol/L.

• Vėmimas, viduriavimas ir kilpiniai diuretikai, tokie kaip furosemidas, sukelia mažą kalio kiekį, su silpnumu ir aritmijomis.
• Didelis kalio kiekis gali sustabdyti širdį. Klasikinis EKG požymis – aukštos, smailios T bangos. Kalcio gliukonatas į veną apsaugo širdį per kelias minutes; insulinas su gliukoze perkelia kalį į ląsteles.
• Mažas natrio kiekis sukelia sumišimą, galvos skausmą ir, esant sunkiam, traukulius.

Daug blogėjimo atvejų kyla dėl vaistų. Išmokite šiuos modelius:

• Opioidai: mieguistumas, lėtas kvėpavimas ir taškiniai vyzdžiai. Naloksonas juos panaikina, bet jo poveikis gali pasibaigti anksčiau nei opioido.
• Varfarinas: kraujavimas su dideliu INR; vitaminas K jį panaikina.
• Digoksino toksiškumas: pykinimas, lėtas pulsas ir geltonas regėjimo atspalvis.
• AKF inhibitoriai: nuolatinis sausas kosulys.
• Heparinas: staigus trombocitų sumažėjimas po maždaug 5–10 dienų rodo heparino sukeltą trombocitopeniją.

Kraujo perpylimas. Svarbiausias patikrinimas – paciento tapatybė su kraujo vienetu prie lovos. Jei prasideda reakcija (karščiavimas, šaltkrėtis, dusulys, žemas kraujospūdis), sustabdykite perpylimą, laikykite liniją atvirą su fiziologiniu tirpalu ir kvieskite pagalbą.

4Nuo modelio iki veiksmo

Kiekvienam atvejo klausimui naudokite tą pačią seką:

1. Surinkite užuominas: gyvybinius požymius, simptomus, neseniai atliktą operaciją, vaistus ir kraujo tyrimų rezultatus.
2. Priskirkite jas modeliui, pavyzdžiui, kraujavimui, sepsiui, opioidų toksiškumui ar skysčių pertekliui.
3. Pasirinkite pirmąjį saugų veiksmą slaugos praktikos ribose: sustabdykite žalingą vaistą ar perpylimą, paguldykite pacientą, duokite deguonies, patikrinkite gliukozę.
4. Eskaluokite pagal SBAR ir skirkite paskirtą ar protokolu nustatytą gydymą, pavyzdžiui, naloksoną ar antibiotikus.
5. Stebėkite atsaką ir jį užrašykite. Paklauskite, kas gali nutikti toliau, ir to saugokitės.

5Išspręstas pavyzdys

Sekite seką. Pabandykite pasakyti kitą žingsnį, prieš jį atidarydami.

6Dažnos klaidos

• Laukiama, kol kraujospūdis kris, prieš imantis veiksmų esant kraujavimui ar sepsiui. Pirmiausia padažnėja širdies ritmas ir kvėpavimas.
• Perpylimas sulėtinamas, kai prasideda reakcija. Teisingas veiksmas yra jį sustabdyti.
• Hipoglikemija gydoma šokoladu. Jo riebalai lėtina cukraus įsisavinimą; naudokite greitai veikiančią gliukozę.
• Insultą patyrusiam pacientui duodama maisto ar tablečių per burną prieš rijimo patikrą.
• Stebėjimas nutraukiamas po naloksono. Opioidas gali veikti ilgiau.
• Siekiama 94–98 % kiekvienam pacientui. Kai kurių LOPL sergančių žmonių tikslas yra 88–92 %.

7Kaip atrodo egzamino uždaviniai

• Lengvi (pagrindinės sąvokos ir faktai): požymiai, terminai ir tikslinės reikšmės. Tipiniai hipoglikemijos simptomai, ką reiškia melena, įprasta tikslinė saturacija, ką reiškia SBAR.
• Vidutiniai (sąvokų taikymas): požymių susiejimas su priežastimi ir veiksmu. Svorio prieaugis esant širdies nepakankamumui, AKF inhibitorių sukeltas kosulys, Sepsio šešetas, krūtinės drenažo priežiūra.
• Sunkūs (atvejai ir analizė): ūmiai sergantis pacientas. Atpažįstate modelius, tokius kaip krintanti GKS su išsiplėtusiu vyzdžiu, tylios plaučių astmos metu ar anafilaksija perpylimo metu, ir pasirenkate prioritetą.

Sunkiems klausimams nuspręskite, kas pacientui pakenks greičiausiai. Pašalinkite priežastį, palaikykite ABCDE, eskaluokite ir stebėkite.