Akušerinė slauga: praktiniai klausimai su paaiškinimais

1Nėštumas: datos, augimas ir patikra

Akušerinė slauga lydi moterį ir jos kūdikį nėštumo metu (antepartum), gimdymo metu (intrapartum), savaites po gimdymo (postpartum) ir pirmąsias naujagimio dienas.

Negelės taisyklė apskaičiuoja numatomą gimdymo datą pagal paskutinių mėnesinių (PM) pirmąją dieną:

Ji daro prielaidą, kad ciklas reguliarus, 28 dienų. Ankstyvas datavimo ultragarsas tikslesnis, kai ciklas nereguliarus.

Akušerinė anamnezė užrašoma kaip GTPAL: Gravida (visi nėštumai, įskaitant dabartinį), Term (gimdymai 37 savaitę ar vėliau), Preterm (gimdymai 20–36 savaitę), Abortions (abortai ar persileidimai iki 20 savaitės) ir Living (gyvi vaikai). Dvynių gimdymas skaičiuojamas kaip vienas gimdymas, bet du gyvi vaikai.

Gimdos dugno aukštis rodo gimdos augimą. Gimdos dugnas yra šiek tiek virš gaktikaulio sąaugos maždaug 12 savaitę ir bambos lygyje maždaug 20 savaitę. Nuo 20 iki 36 savaitės aukštis centimetrais maždaug lygus savaičių skaičiui, ±2 cm.

Tipiniai patikros laikai (tikslios programos šalyse skiriasi):

• Pirmo trimestro patikra su sprando skaidrio storio matavimu: maždaug 11–14 savaitę.
• Išsami anatomijos ultragarsinė patikra: maždaug 18–22 savaitę.
• Nėščiųjų diabeto patikra: maždaug 24–28 savaitę.
• B grupės streptokoko tepinėlis, kai taikoma visuotinė patikra: maždaug 36–37 savaitę.
• Anti-D Rh neigiamoms moterims: daugelyje programų įprastai apie 28 savaitę ir per 72 valandas po Rh teigiamo kūdikio gimimo.

2Gimdymas ir vaisiaus širdies ritmas

Gimdymas turi keturis tarpsnius:

1. Pirmasis tarpsnis: reguliarūs sąrėmiai, kol gimdos kaklelis visiškai atsivers (10 cm). Jis turi lėtą latentinę ir spartesnę aktyviąją fazę.
2. Antrasis tarpsnis: nuo visiško atsivėrimo iki kūdikio gimimo.
3. Trečiasis tarpsnis: nuo kūdikio gimimo iki placentos išvarymo.
4. Ketvirtasis tarpsnis: pirmosios 1–2 atsigavimo valandos, atidžiai tikrinant, ar nėra kraujavimo.

Sąrėmių dažnis matuojamas nuo vieno sąrėmio pradžios iki kito pradžios; trukmė – nuo vieno sąrėmio pradžios iki pabaigos. Daugiau nei 5 sąrėmiai per 10 minučių (vidurkis per 30 minučių) yra tachisistolija.

Normalus vaisiaus širdies ritmo bazinis lygis yra 110–160 k./min. su vidutiniu kintamumu (6–25 k./min.). Akceleracijos nuramina.

Mnemoninė taisyklė VEAL CHOP susieja kiekvieną pokytį su priežastimi:

• Variable (kintamosios) deceleracijos: Cord (virkštelės) suspaudimas. Staigūs įvairios formos kritimai. Pakeiskite moters padėtį.
• Early (ankstyvosios) deceleracijos: Head (galvutės) suspaudimas. Jos atkartoja sąrėmį ir yra nepavojingos.
• Acceleration (akceleracijos): OK, gerai prisotinto deguonimi vaisiaus požymis.
• Late (vėlyvosios) deceleracijos: Placental (placentos) nepakankamumas. Jos prasideda po sąrėmio piko ir visada reikalauja veiksmų.

Esant vėlyvoms deceleracijoms ar kitiems nerimą keliantiems pokyčiams pradėkite intrauterinį gaivinimą: nutraukite oksitociną, paguldykite moterį ant šono, pagal paskyrimą skirkite IV skysčių, patikrinkite jos kraujospūdį ir kvieskite gydytoją.

3Po gimdymo: BUBBLE-HE

Pogimdyvinis vertinimas vykdomas pagal BUBBLE-HE:

• Breasts (krūtys): minkštos, prisipildančios ar sunkios; speneliai nepažeisti.
• Uterus (gimda): dugnas turi būti kietas ir viduryje. Per pirmas 12 valandų jis yra maždaug bambos lygyje, vėliau leidžiasi apie 1 cm per dieną.
• Bladder (šlapimo pūslė): pilna pūslė stumia gimdą aukštyn ir į šoną bei sukelia kraujavimą.
• Bowel (žarnynas): žarnyno garsai, dujų išeikvojimas, vidurių užkietėjimas.
• Lochia (lochijos): rubra (raudonos) maždaug 3–4 dienas, serosa (rausvai rudos) iki maždaug 10 dienos, paskui alba (gelsvai baltos).
• Episiotomy (epiziotomija) ar tarpvietė: naudokite REEDA (paraudimas, edema, ekchimozė, išskyros, kraštų susiglaudimas).
• Homans (Homanso) simptomas neberekomenduojamas: vietoj to patikrinkite, ar kojoje nėra vienpusio tinimo, šilumos, paraudimo ir skausmo.
• Emotions (emocijos): „baby blues“ praeina per maždaug 2 savaites; ilgesni simptomai rodo pogimdyvinę depresiją.

Suglebusiam gimdos dugnui pirmiausia reikia gimdos dugno masažo, kita ranka prilaikant apatinę gimdos dalį. Tada patikrinkite šlapimo pūslę.

Kraujavimas esant kietai gimdai rodo plyšimą. Jei paketas permirksta per 15 minučių, didėja pulsas arba oda vėsi ir drėgna, nedelsiant kvieskite pagalbą. Sveikoms moterims kraujospūdis dažnai krenta vėlai.

4Naujagimis

Tipinės naujagimio vertės: pulsas apie 110–160/min., kvėpavimo dažnis 30–60/min. (nereguliarus), pažastinė temperatūra apie 36,5–37,5 °C. Normų ribos įvairiuose šaltiniuose šiek tiek skiriasi.

Apgar skalė vertinama 1 ir 5 minutę. Išvaizda (spalva), pulsas, reakcija į dirginimą, aktyvumas ir kvėpavimas vertinami po 0–2 balus; pulsas mažesnis nei 100/min. vertinamas 1 balu.

• Užkirskite kelią šilumos netekimui: nedelsiant nusausinkite kūdikį, naudokite sąlytį oda prie odos ir kepuraitę. Šalčio stresas eikvoja gliukozę.
• Vitaminas K skiriamas siekiant išvengti kraujavimo dėl vitamino K trūkumo.
• Akrocianozė (mėlynos rankos ir kojos) iš pradžių dažna; centrinė cianozė – ne.
• Gelta per pirmąsias 24 valandas yra patologinė ir ją reikia skubiai įvertinti.
• Svorio netekimas iki maždaug 7–10 % gimimo svorio pirmomis dienomis yra dažnas.
• Niurzgėjimas, šnervių plėtimasis ir tarpšonkaulinių tarpų įtraukimas yra kvėpavimo nepakankamumo požymiai.

Jei kūdikis neturi kvėpavimo, tik gaudo orą arba pulsas mažesnis nei 100/min. po nusausinimo ir stimuliavimo, pradedama teigiamo slėgio ventiliacija. Krūtinės paspaudimai pradedami tik jei pulsas lieka mažesnis nei 60/min. nepaisant veiksmingos ventiliacijos.

5Atpažintinos komplikacijos

• Preeklampsija: kraujospūdis 140/90 mmHg ar didesnis po 20 savaitės su proteinurija ar organų pažeidimu. Sunkūs požymiai: 160/110 ar daugiau, stiprus galvos skausmas, regos sutrikimas, skausmas epigastriume ar dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante ir maža trombocitų koncentracija. HELLP – hemolizė, padidėję kepenų fermentai ir maža trombocitų koncentracija.
• Magnio sulfatas apsaugo nuo eklampsijos traukulių. Stebėkite toksiškumą: išnykę giluminiai sausgyslių refleksai, kvėpavimo slopinimas ir mažas šlapimo kiekis. Laikykite paruoštą kalcio gliukonatą.
• Pogimdyvinis kraujavimas: pagalvokite apie keturis T: tonusas (dažniausias), trauma, audiniai ir trombinas. Gydykite masažu, uterotonikais ir ankstyvu pagalbos kvietimu; traneksamo rūgštis skiriama anksti.
• Placenta praevia: neskausmingas ryškiai raudonas kraujavimas. Jokio pirštinio makšties tyrimo.
• Placentos atšoka: skausmas, kieta gimda ir tamsus kraujavimas, kuris gali būti paslėptas.
• Nėščiųjų diabetas: makrosomijos, pečių distocijos ir naujagimio hipoglikemijos rizika. Insulino poreikis krenta iškart po gimdymo.

Vaistų atsargumo priemonės: metilergometrino vengiama sergant hipertenzija, o karboprosto – sergant astma.

6Išspręstas pavyzdys

Prieš atidarydami kiekvieną žingsnį nuspręskite, ką darytumėte.

7Kaip atrodo egzamino uždaviniai

• Lengvi (pagrindinės sąvokos ir faktai): Negelės taisyklė, normalus vaisiaus širdies ritmas, gimdymo tarpsniai, lochijos, Apgar, VEAL CHOP.
• Vidutinio sunkumo (sąvokų taikymas): GTPAL, gimdos dugno aukštis, patikros laikai, pirmasis veiksmas esant deceleracijai, vaistų kontraindikacijos, cefalhematoma ar caput.
• Sunkūs (atvejai ir analizė): kuris veiksmas pirmas arba kuriam požymiui reikia neatidėliotino sekimo: vėlyvosios deceleracijos skiriant oksitociną, iškritusi virkštelė, kraujavimas, magnio toksiškumas, naujagimio kvėpavimo nepakankamumas.

Prisiminkite, kad motina ir vaisius turi bendrą kraujotaką: motinos kraujotakos ir deguonies prisotinimo gerinimas (gulėjimas ant šono, skysčiai, oksitocino nutraukimas) dažnai yra ir pirmasis žingsnis vaisiui.