Psichikos sveikatos slauga: praktiniai klausimai su paaiškinimais

1Terapinis santykis

Psichikos sveikatos slaugoje pats santykis yra gydymas. Peplau aprašo tris fazes: orientacija (pasitikėjimas ir ribos), darbas (problemų nagrinėjimas ir naujo elgesio treniravimas) ir užbaigimas (pažangos aptarimas ir santykio pabaiga).

Terapinės technikos padeda pacientui kalbėti:

• Atviri klausimai: „Kaip jautėtės?“
• Atspindėjimas: „Jaučiate, kad niekam nerūpite.“
• Aiškinimasis, apibendrinimas, dėmesio sutelkimas ir tylos naudojimas.
• Tikrovės pateikimas: „Aš negirdžiu balsų, bet matau, kad jie jus sunerimina.“

Neterapiniai atsakymai blokuoja bendravimą: klaidingas raminimas („Nesijaudinkite“), patarimų davimas, pritarimas ar nepritarimas, temos keitimas ir klausimai „kodėl“, dėl kurių pacientas gina save.

Perkėlimas (transferencija) – tai paciento reakcija į slaugytoją kaip į ką nors iš jo praeities; atvirkštinis perkėlimas – paties slaugytojo emocinė reakcija, kuri turi būti aptarta supervizijoje.

2Gynybos mechanizmai ir psichikos būklės tyrimas

Gynybos mechanizmai saugo nuo nerimo, dažniausiai nesuvokiami:

• Neigimas: atsisakymas priimti tikrovę. Projekcija: savo jausmų priskyrimas kitiems.
• Nukreipimas: jausmų nukreipimas į saugesnį objektą. Racionalizacija: logiškai skambantis pasiteisinimas.
• Regresija: grįžimas į ankstesnį raidos etapą. Reakcijos formavimas: priešingo jausmo demonstravimas.
• Užslopinimas (represija) yra nesąmoningas; nuslopinimas (supresija) yra sąmoningas. Sublimacija yra brandus gynybos mechanizmas.

Psichikos būklės tyrimas aprašo pacientą šiuo metu:

• Išvaizda, elgesys ir kalba.
• Nuotaika (ką sako pacientas) ir afektas (ką stebite: nuplokštėjęs, atbukęs, labilus, nesuderintas).
• Mąstymo eiga: minčių šuoliavimas, tangencialumas, smulkmeniškumas, laisvos asociacijos, skambesio asociacijos, neologizmai.
• Mąstymo turinys: kliedesiai, apsėdimai, savižudiškos ar žmogžudiškos mintys.
• Suvokimas (haliucinacijos, iliuzijos), pažinimas, įžvalga ir sprendimų vertinimas.

3Pagrindiniai sutrikimai trumpai

• Šizofrenija: teigiami simptomai (haliucinacijos, kliedesiai, dezorganizacija) ir neigiami simptomai (valios stoka, kalbos skurdumas, anhedonija, nuplokštėjęs afektas). Nesiginčykite su kliedesiais; reaguokite į jausmą ir laikykitės tikrovės.
• Depresija: prasta nuotaika, interesų praradimas, beviltiškumas. Savižudybės riziką vertinkite kiekvieno kontakto metu.
• Bipolinė manija: mažas miego poreikis, grandiozinės idėjos, spaudžiama kalba. Užtikrinkite mažai dirgiklių turinčią aplinką, aiškias ribas ir maistą, kurį galima valgyti rankomis.
• Nerimas ir panika: būkite šalia paciento, kalbėkite trumpais sakiniais, užtikrinkite ramią vietą. Paneikite somatines skausmo krūtinėje priežastis.
• OKS: nenutraukite ritualų staiga. PTSD: grindimo technikos per prisiminimų blyksnius.
• Ribinis asmenybės sutrikimas: skaldymas ir savęs žalojimas; laikykitės nuoseklių komandos nustatytų ribų.
• Valgymo sutrikimai: sekite kalį sergant bulimija ir atsimaitinimo sindromą sergant anoreksija.
• Alkoholio abstinencija: tremoras po 6–24 valandų, traukuliai po 12–48 valandų, alkoholinis delyras maždaug po 48–96 valandų. Benzodiazepinai ir tiaminas.
• Delyras: ūmus ir svyruojantis, turi somatinę priežastį. Demencija: palaipsnė.

4Psichotropiniai vaistai: ką stebi slaugytojai

• SSRI: visas poveikis pasireiškia po kelių savaičių; gydymo pradžioje stebėkite savižudiškas mintis, ypač jaunų žmonių.
• MAO inhibitoriai: venkite tiraminu turtingo maisto. Stiprus pakaušio skausmas gali būti hipertenzinė krizė. Prieš skiriant SSRI reikia maždaug 2 savaičių pertraukos.
• Tricikliai: anticholinerginis poveikis; perdozavus kyla aritmijos ir traukuliai.
• Litis: siauras terapinis intervalas, dažnai nurodomas apie 0,6–1,2 mmol/L (tikslai skiriasi). Dehidratacija, mažas druskos kiekis, NVNU, tiazidai ir AKF inhibitoriai didina koncentraciją. Mėginį imkite praėjus maždaug 12 valandų po dozės; stebėkite inkstų ir skydliaukės funkciją.
• Valproatas: kepenys, kasa, nėštumas. Karbamazepinas: kraujo tyrimai ir oda. Lamotriginas: pranešti apie bet kokį bėrimą.
• Pirmosios kartos antipsichotikai: ūmi distonija, akatizija, parkinsonizmas, vėlyvoji diskinezija.
• Antrosios kartos antipsichotikai: svoris, gliukozė ir lipidai.
• Klozapinas: reguliarus neutrofilų skaičiaus tikrinimas; apie karštligę ar gerklės skausmą pranešti nedelsiant; stebėkite vidurių užkietėjimą, miokarditą ir traukulius. Metus rūkyti jo koncentracija gali padidėti.
• Benzodiazepinai: sedacija ir priklausomybė; dozę mažinkite palaipsniui, po ilgo vartojimo niekada nenutraukite staiga.

Dvi neatidėliotinos būklės dažnai painiojamos. Piktybinis neuroleptinis sindromas išsivysto per kelias dienas po dopamino blokatoriaus, pasireiškia karščiavimu, „švino vamzdžio“ rigidiškumu, sumišimu ir padidėjusiu CK.

Serotonino sindromas prasideda per kelias valandas po serotoninerginio pokyčio, pasireiškia susijaudinimu, prakaitavimu, hiperrefleksija ir klonusu. Abiem atvejais nutraukite vaistą ir nedelsdami kvieskite gydytoją.

5Sauga, rizika ir įstatymai

Savižudybės rizika: klauskite tiesiai; klausimas rizikos nedidina. Išsiaiškinkite mintis, planą, ketinimą, priemones, laiką, ankstesnius bandymus ir apsauginius veiksnius. Ankstesnis bandymas yra stiprus rizikos veiksnys.

Perspėjamieji požymiai: daiktų dalijimas, atsisveikinimas, staigi rimtis po gilios depresijos ir pasisakymai apie naštą kitiems. Sutartys „nežudytis“ nėra patikimos; naudokite saugos planus, mažinkite priemonių prieinamumą ir atidžiai stebėkite, kai rizika didelė.

Agresija: pastebėkite ankstyvus požymius (vaikščiojimas pirmyn atgal, sugniaužti kumščiai, pakeltas balsas) ir ramiai nuraminkite, išlaikydami saugų atstumą ir išėjimą. Sulaikymas ir izoliavimas – paskutinė priemonė, nuolat stebint kvėpavimą ir kraujotaką.

Bendrieji teisiniai ir etikos principai (įstatymai šalyse skiriasi): mažiausiai varžanti alternatyva, informuotas sutikimas ir teisė jį atšaukti, gebėjimo spręsti vertinimas, priverstinai gydomų pacientų teisės ir konfidencialumas su išimtimis, kai kyla didelis pavojus pacientui ar nustatomam asmeniui.

6Išspręstas pavyzdys

Prieš atidarydami kiekvieną žingsnį nuspręskite, ką darysite.

7Kaip atrodo egzamino uždaviniai

• Lengvi (pagrindinės sąvokos ir faktai): gynybos mechanizmai, nuotaika ir afektas, sutrikimo simptomai, vaistų grupės.
• Vidutinio sunkumo (sąvokų taikymas): terapinio atsakymo pasirinkimas, PBT terminai, ličio mokymas, šalutinis poveikis ir stebėsena.
• Sunkūs (atvejai ir analizė): kuris pacientas pirmas, kuriam požymiui reikia neatidėliotino sekimo, toksiškumo ar vaistų sukelto neatidėliotino atvejo atpažinimas, veiksmai esant savižudybės ar smurto rizikai laikantis etikos ribų.

Sunkiuose klausimuose pirmiausia saugumas: somatiniai neatidėliotini atvejai ir tiesioginė žalos rizika svarbesni už bendravimo tikslus.