Laboratorinės reikšmės ir elektrolitai: praktiniai klausimai su paaiškinimais

1Kaip skaityti laboratorinį rezultatą

Laboratorinė vertė viena pati mažai ką reiškia. Slaugytojos ją vertina pagal tris dalykus: referencinį intervalą, paciento pradinį lygį ir kitimą bei pacientą, esantį priešais jas.

Šios pamokos referenciniai intervalai yra tipinės suaugusiųjų vadovėlių vertės. Kiekviena laboratorija skelbia savo intervalus, kurie priklauso nuo jos metodų ir įrangos, todėl visada naudokite ataskaitoje nurodytą intervalą.

JAV ataskaitose dažnai naudojami mg/dL ir mEq/L; daugelyje kitų šalių – mmol/L. Vienvalenčiams jonams, tokiems kaip natris ir kalis, 1 mEq/L lygus 1 mmol/L, todėl skaičiai tie patys.

Prieš veikdami pagal netikėtą rezultatą pagalvokite apie mėginį: hemolizuotas mėginys didina kalio kiekį, o kraujas, paimtas šalia veikiančios IV, duoda praskiestą ar užterštą rezultatą. Kritinė vertė perskaitoma atgal, pacientas įvertinamas ir gydytojas skubiai informuojamas.

2Natris ir kalis

Natris (apie 135–145 mEq/L) kontroliuoja vandens judėjimą, todėl jo sutrikimai pasireiškia smegenyse.

• Hiponatremija (mažiau nei 135): galvos skausmas, pykinimas, sumišimas, traukuliai. Priežastys: SIADH, tiazidai ir per daug laisvo vandens. Imkitės atsargumo priemonių dėl traukulių; esant SIADH, apribokite skysčius. Lėtinę hiponatremiją taisykite lėtai, kad išvengtumėte osmosinės demielinizacijos.
• Hipernatremija (daugiau nei 145): troškulys, sausos gleivinės, nerimas, susijaudinimas. Dažniausiai vandens trūkumas, pavyzdžiui, esant necukriniam diabetui (diabetes insipidus). Taisykite lėtai, kad išvengtumėte smegenų edemos.

Kalis (apie 3,5–5,0 mEq/L) kontroliuoja raumenų ir širdies ląstelių elektrinį stabilumą.

• Hipokalemija: silpnumas, mėšlungis, vidurių užkietėjimas, plokšti T dantelių ir U dantelių pokyčiai, aritmijos. Ji didina digoksino toksiškumą. IV kalis visada skiedžiamas, skiriamas pompa ir niekada nesuleidžiamas greitai į veną; pirmiausia patikrinkite šlapimo kiekį.
• Hiperkalemija: silpnumas, dilgčiojimas, smailūs T dantelių, platus QRS ir aritmijos. Kalcio gliukonatas apsaugo širdį; insulinas su gliukoze perkelia kalį į ląsteles; surišikliai, diuretikai ar dializė jį pašalina.

3Kalcis, magnis ir fosfatas

Kalcis (bendras apie 8,5–10,5 mg/dL, 2,1–2,6 mmol/L). Apie 40 % jo surišta su albuminu, todėl mažas albuminas sumažina bendrą kalcį; abejojant patikrinkite jonizuotą kalcį.

• Hipokalcemija padaro nervus perdėm jaudrius: dilgčiojimas aplink burną, mėšlungis, Chvostek ir Trousseau simptomai, gerklų spazmas, pailgėjęs QT. Stebėkite po skydliaukės ar prieskydinių liaukų operacijos.
• Hiperkalcemija veikia priešingai: „kaulai, akmenys, dejonės ir aimanos“ (kaulų skausmas, inkstų akmenys, vidurių užkietėjimas, sumišimas) ir trumpas QT. Dažna sergant vėžiu; pirmasis gydymas – IV fiziologinis tirpalas.

Magnis (apie 1,3–2,1 mEq/L, 0,65–1,05 mmol/L). Mažas magnio kiekis sukelia tremorą, padidėjusius refleksus ir torsades de pointes bei išlaiko mažą kalio kiekį, kol jis nepapildomas. Didelis magnio kiekis, pavyzdžiui, infuzuojant magnio sulfatą, panaikina refleksus ir sulėtina kvėpavimą; priešnuodis yra kalcio gliukonatas.

Fosfatas (apie 2,5–4,5 mg/dL, 0,8–1,5 mmol/L) kinta priešingai nei kalcis. Jis didėja sergant inkstų liga (surišikliai vartojami su maistu) ir gali smarkiai sumažėti atsimaitinimo sindromo metu, susilpnindamas kvėpavimo raumenis.

4Kraujo tyrimas, krešėjimas, inkstai, kepenys ir gliukozė

• Hemoglobinas apie 12–16 g/dL moterims ir 14–18 g/dL vyrams; mažas reiškia anemiją (nuovargis, blyškumas, tachikardija).
• Leukocitai apie 4,5–11 × 10³/µL. Absoliutus neutrofilų skaičius mažesnis nei 1,5 × 10³/µL yra neutropenija; tuomet karščiavimas yra neatidėliotinas atvejis.
• Trombocitai apie 150–400 × 10³/µL. Esant mažiau nei maždaug 50 × 10³/µL, imkitės kraujavimo atsargumo priemonių: minkštas dantų šepetėlis, elektrinis skustuvas, jokių injekcijų į raumenis.
• INR apie 1,0 be antikoaguliantų; įprastas varfarino tikslas 2,0–3,0. aPTT (arba anti-Xa) stebi nefrakcionuotą heparino gydymą. Vitaminas K atšaukia varfarino poveikį; protaminas atšaukia heparino poveikį.
• Inkstai: kreatininas apie 0,6–1,2 mg/dL (53–106 µmol/L), karbamido azotas (BUN) apie 7–20 mg/dL. BUN kylantis labiau nei kreatininas rodo dehidrataciją.
• Kepenys: ALT ir AST didėja pažeidus kepenų ląsteles; bilirubinas sukelia geltą; mažas albuminas ir didelis INR rodo prastą kepenų funkciją.
• Gliukozė: nevalgius apie 70–99 mg/dL (3,9–5,5 mmol/L); gydykite, kai mažiau nei 70 mg/dL (3,9 mmol/L). HbA1c atspindi apie 2–3 mėnesius; 6,5 % (48 mmol/mol) ar daugiau atitinka diabeto diagnostinį kriterijų.
• Širdis: troponinas yra specifinis širdies raumens pažeidimo žymuo ir kartojamas per kelias valandas; BNP didėja sergant širdies nepakankamumu.

5Terapinės vaistų koncentracijos

Kai kurių vaistų veiksmingos ir toksiškos koncentracijos skirtumas yra siauras, todėl jų koncentracija kraujyje matuojama. Minimali koncentracija yra mažiausia, imama prieš pat kitą dozę; maksimali koncentracija yra didžiausia po dozės.

• Digoksinas: dažnai nurodoma 0,5–2,0 ng/mL, sergant širdies nepakankamumu dažnai mažiau. Toksiškumas sukelia pykinimą, regos pokyčius ir bradikardiją, o esant mažam kalio kiekiui jis labiau tikėtinas net esant normaliai koncentracijai.
• Litis: apie 0,6–1,2 mEq/L. Dehidratacija, mažas druskos kiekis maiste, NVNU ir tiazidai didina koncentraciją; grubus tremoras, vėmimas ir sumišimas rodo toksiškumą.
• Vankomicinas: minimali koncentracija imama maždaug per 30 minučių prieš kitą dozę. Didelės koncentracijos kelia inkstų pažeidimo riziką. Daug ligoninių dabar dozuoja pagal plotą po kreive (AUC), bet minimalios koncentracijos idėja vis dar mokoma.
• Fenitoinas: apie 10–20 mcg/mL; nistagmas ir netvirta eisena rodo toksiškumą.

Kai koncentracija per didelė, slaugytoja sulaiko dozę, įvertina pacientą ir informuoja gydytoją.

6Išspręstas pavyzdys

Interpretuokite rezultatus iš eilės, tada nuspręskite, ką daryti.

7Dažnos klaidos

• Gydyti skaičių, o ne pacientą: hemolizuoto mėginio kalį reikia kartoti, o ne skubiai gydyti.
• Pasitikėti normaliu pirmuoju troponinu netrukus po skausmo krūtinėje; jį reikia kartoti.
• Pasitikėti normaliu hemoglobinu pirmą ūmaus kraujavimo valandą; vėliau jis krenta.
• Skaityti mažą bendrą kalcį nepatikrinus albumino.
• Painioti tyrimus: INR varfarinui, aPTT ar anti-Xa nefrakcionuotam heparinui.
• Pamiršti, kad vaisto koncentracija gali būti „normali“, kai pacientas toksiškas, kaip su digoksinu ir mažu kalio kiekiu.