เรียนรู้ การพยาบาลมารดาและสูติศาสตร์ ตั้งแต่ต้น
ก่อนหน้านี้: พื้นฐานการพยาบาล
1การตั้งครรภ์: กำหนดวัน การเจริญเติบโต และการคัดกรอง
การพยาบาลมารดาและทารกดูแลสตรีและทารกตลอดการตั้งครรภ์ (antepartum) การคลอด (intrapartum) สัปดาห์หลังคลอด (postpartum) และวันแรก ๆ ของทารกแรกเกิด
กฎของ Naegele ประมาณวันกำหนดคลอดจากวันแรกของการมีประจำเดือนครั้งสุดท้าย (LMP):
วันกำหนดคลอด = LMP + 7 วัน − 3 เดือน + 1 ปี
กฎนี้สมมติว่ารอบเดือนสม่ำเสมอ 28 วัน การอัลตราซาวด์เพื่อกำหนดอายุครรภ์ในระยะแรกแม่นยำกว่าเมื่อรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ
ประวัติการตั้งครรภ์เขียนเป็น GTPAL: Gravida (การตั้งครรภ์ทั้งหมดรวมครั้งปัจจุบัน) Term (การคลอดครบกำหนด 37 สัปดาห์ขึ้นไป) Preterm (การคลอดก่อนกำหนด 20–36 สัปดาห์) Abortions (การแท้งก่อน 20 สัปดาห์) และ Living (บุตรที่มีชีวิต) ครรภ์แฝดนับเป็นการคลอดหนึ่งครั้งแต่เป็นบุตรที่มีชีวิตสองคน
ความสูงยอดมดลูกแสดงการเติบโตของมดลูก ยอดมดลูกอยู่เหนือกระดูกหัวเหน่าเล็กน้อยที่ประมาณ 12 สัปดาห์ และอยู่ระดับสะดือที่ประมาณ 20 สัปดาห์ ตั้งแต่ 20 ถึง 36 สัปดาห์ ความสูงเป็นเซนติเมตรจะใกล้เคียงกับจำนวนสัปดาห์ บวกลบ 2 ซม.
ช่วงเวลาคัดกรองโดยทั่วไป (โปรแกรมที่แน่นอนแตกต่างกันในแต่ละประเทศ):
- การคัดกรองไตรมาสแรกด้วยการวัดความหนาของผิวหนังบริเวณต้นคอทารก (nuchal translucency): ประมาณ 11–14 สัปดาห์
- การอัลตราซาวด์ดูกายวิภาคอย่างละเอียด: ประมาณ 18–22 สัปดาห์
- การคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์: ประมาณ 24–28 สัปดาห์
- การป้ายตรวจเชื้อสเตรปโตคอคคัสกลุ่ม B ในที่ที่ใช้การคัดกรองทุกราย: ประมาณ 36–37 สัปดาห์
- Anti-D สำหรับสตรีที่มี Rh ลบ: ในหลายโปรแกรมให้เป็นประจำที่ประมาณ 28 สัปดาห์ และภายใน 72 ชั่วโมงหลังคลอดทารกที่มี Rh บวก
ตรวจสอบตนเอง ที่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ความสูงยอดมดลูกเท่าใดสอดคล้องกับการเจริญเติบโตที่คาดไว้
- ประมาณ 14 ซม.
- ประมาณ 20 ซม.
- ประมาณ 28 ซม.
- ประมาณ 36 ซม.
คำตอบ: ประมาณ 28 ซม.. ระหว่าง 20 ถึง 36 สัปดาห์ ความสูงยอดมดลูกเป็นเซนติเมตรใกล้เคียงกับอายุครรภ์เป็นสัปดาห์ 20 ซม. คือความสูงที่ 20 สัปดาห์ และ 36 ซม. สอดคล้องกับประมาณ 36 สัปดาห์
2การเจ็บครรภ์คลอดและอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์
การคลอดมีสี่ระยะ:
- ระยะที่หนึ่ง: การหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอจนกระทั่งปากมดลูกเปิดหมด (10 ซม.) มีระยะ latent ที่เปิดช้า และระยะ active ที่เปิดเร็วขึ้น
- ระยะที่สอง: ตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมดจนถึงทารกคลอด
- ระยะที่สาม: ตั้งแต่ทารกคลอดจนถึงรกคลอด
- ระยะที่สี่: 1–2 ชั่วโมงแรกของการฟื้นตัว โดยเฝ้าระวังการตกเลือดอย่างใกล้ชิด
ความถี่ของการหดรัดตัววัดจากจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวครั้งหนึ่งถึงจุดเริ่มต้นของครั้งถัดไป ส่วนระยะเวลาวัดจากจุดเริ่มต้นถึงจุดสิ้นสุดของการหดรัดตัวครั้งหนึ่ง การหดรัดตัวมากกว่า 5 ครั้งใน 10 นาที (เฉลี่ยใน 30 นาที) คือ tachysystole
ค่าพื้นฐาน (baseline) ของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ปกติคือ 110–160 ครั้ง/นาที โดยมีความแปรปรวนระดับปานกลาง (6–25 ครั้ง/นาที) การเพิ่มขึ้นชั่วคราว (acceleration) เป็นสัญญาณที่น่าอุ่นใจ
ตัวช่วยจำ VEAL CHOP เชื่อมแต่ละรูปแบบเข้ากับสาเหตุ:
- Variable decelerations: Cord compression (สายสะดือถูกกด) ลดลงอย่างฉับพลันและรูปร่างต่างกัน ให้เปลี่ยนท่าของสตรี
- Early decelerations: Head compression (ศีรษะถูกกด) เกิดสอดคล้องกับการหดรัดตัวและไม่เป็นอันตราย
- Accelerations: OK เป็นสัญญาณว่าทารกได้รับออกซิเจนดี
- Late decelerations: Placental insufficiency (รกทำงานไม่เพียงพอ) เริ่มหลังจุดสูงสุดของการหดรัดตัวและต้องดำเนินการทุกครั้ง
สำหรับ late deceleration หรือรูปแบบอื่นที่น่าเป็นห่วง ให้เริ่มการช่วยฟื้นคืนชีพทารกในครรภ์ (intrauterine resuscitation): หยุดออกซิโทซิน จัดให้สตรีนอนตะแคง ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแพทย์สั่ง ตรวจความดันโลหิตของสตรี และเรียกแพทย์หรือผดุงครรภ์ผู้รับผิดชอบ
ตรวจสอบตนเอง Deceleration เริ่มหลังจุดสูงสุดของการหดรัดตัวแต่ละครั้งและฟื้นตัวหลังการหดรัดตัวสิ้นสุดลงเท่านั้น สาเหตุที่น่าจะเป็นคืออะไร
- การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์
- ภาวะรกทำงานไม่เพียงพอ (uteroplacental insufficiency)
- ศีรษะทารกถูกกด
- สายสะดือถูกกด
คำตอบ: ภาวะรกทำงานไม่เพียงพอ (uteroplacental insufficiency). จังหวะเวลานี้อธิบาย late deceleration ซึ่งเกิดจากเลือดไหลผ่านรกลดลง การกดศีรษะทำให้เกิด early deceleration ที่สอดคล้องกับการหดรัดตัว และการกดสายสะดือทำให้เกิด variable deceleration ที่ลดลงอย่างฉับพลัน
3หลังคลอด: BUBBLE-HE
การประเมินหลังคลอดทำตาม BUBBLE-HE:
- Breasts (เต้านม): นุ่ม คัด หรือคัดตึงมาก หัวนมไม่มีแผล
- Uterus (มดลูก): ยอดมดลูกควรแข็งและอยู่กึ่งกลางลำตัว อยู่ที่ประมาณระดับสะดือใน 12 ชั่วโมงแรก แล้วลดลงวันละประมาณ 1 ซม.
- Bladder (กระเพาะปัสสาวะ): กระเพาะปัสสาวะที่เต็มดันมดลูกให้สูงขึ้นและเอียงไปด้านข้าง และทำให้เลือดออก
- Bowel (ลำไส้): เสียงลำไส้ การผายลม ท้องผูก
- Lochia (น้ำคาวปลา): lochia rubra (สีแดง) ประมาณ 3–4 วัน lochia serosa (สีน้ำตาลอมชมพู) จนถึงประมาณวันที่ 10 จากนั้นเป็น lochia alba (สีขาวอมเหลือง)
- Episiotomy หรือฝีเย็บ: ใช้ REEDA (redness แดง, oedema บวม, ecchymosis จ้ำเลือด, discharge สิ่งคัดหลั่ง, approximation การชิดกันของขอบแผล)
- Homans’ sign ไม่แนะนำให้ใช้อีกต่อไป: ให้ตรวจขาดูอาการบวมข้างเดียว อุ่น แดง และปวดแทน
- Emotions (อารมณ์): baby blues จะดีขึ้นภายในประมาณ 2 สัปดาห์ อาการที่นานกว่านั้นบ่งชี้ถึงภาวะซึมเศร้าหลังคลอด
ยอดมดลูกที่นุ่มเหลว (boggy fundus) ต้องนวดยอดมดลูกก่อน โดยมืออีกข้างประคองมดลูกส่วนล่าง จากนั้นจึงตรวจกระเพาะปัสสาวะ
การมีเลือดออกขณะที่มดลูกแข็งบ่งชี้ถึงแผลฉีกขาด ผ้าอนามัยชุ่มภายใน 15 นาที ชีพจรเร็วขึ้น หรือผิวเย็นชื้น ต้องรายงานต่อทันที ในสตรีที่แข็งแรง ความดันโลหิตมักลดลงช้า
4ทารกแรกเกิด
ค่าปกติของทารกแรกเกิด: อัตราการเต้นของหัวใจประมาณ 110–160/นาที อัตราการหายใจ 30–60/นาที (ไม่สม่ำเสมอ) อุณหภูมิทางรักแร้ประมาณ 36.5–37.5 °C ช่วงค่าอ้างอิงแตกต่างกันเล็กน้อยตามแหล่งที่มา
คะแนน APGAR ให้ที่ 1 และ 5 นาที Appearance (สีผิว) Pulse (ชีพจร) Grimace (การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น) Activity (ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ) และ Respiration (การหายใจ) แต่ละด้านให้คะแนน 0–2 อัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 100/นาทีได้ 1 คะแนน
- ป้องกันการสูญเสียความร้อน: เช็ดตัวทารกให้แห้งทันที ให้สัมผัสเนื้อแนบเนื้อและสวมหมวก ความเครียดจากความหนาวเย็นใช้กลูโคสไปมาก
- ให้วิตามินเค เพื่อป้องกันภาวะเลือดออกจากการขาดวิตามินเค
- Acrocyanosis (มือและเท้าเขียว) พบได้บ่อยในระยะแรก ส่วน central cyanosis ไม่ใช่เรื่องปกติ
- ภาวะตัวเหลืองในช่วง 24 ชั่วโมงแรกเป็นความผิดปกติและต้องประเมินโดยเร็ว
- การสูญเสียน้ำหนักได้ถึงประมาณ 7–10% ของน้ำหนักแรกเกิดในช่วงไม่กี่วันแรกเป็นเรื่องที่พบได้บ่อย
- เสียงครางขณะหายใจ จมูกบาน และอกบุ๋ม เป็นสัญญาณของภาวะหายใจลำบาก
หากทารกไม่หายใจ หายใจเฮือก หรือมีอัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 100/นาทีหลังเช็ดตัวและกระตุ้นแล้ว ให้เริ่มช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก ให้เริ่มกดหน้าอกเฉพาะเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจยังต่ำกว่า 60/นาทีทั้งที่ช่วยหายใจได้ผลดีแล้ว
ตรวจสอบตนเอง ทารกแรกเกิดมีตัวเหลืองเมื่ออายุ 16 ชั่วโมง ข้อนี้บ่งชี้ถึงอะไร
- ปฏิกิริยาปกติต่อวิตามินเค
- ภาวะตัวเหลืองจากนมแม่
- ภาวะตัวเหลืองตามสรีรวิทยาปกติ
- ภาวะตัวเหลืองผิดปกติที่ต้องประเมินโดยเร็ว
คำตอบ: ภาวะตัวเหลืองผิดปกติที่ต้องประเมินโดยเร็ว. ภาวะตัวเหลืองตามสรีรวิทยาปรากฏหลัง 24 ชั่วโมง ภาวะตัวเหลืองในวันแรกบ่งชี้ถึงการแตกของเม็ดเลือดแดงหรือการติดเชื้อ ภาวะตัวเหลืองจากนมแม่เริ่มช้ากว่านั้น คือหลังสัปดาห์แรก
5ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องรู้จำ
- ครรภ์เป็นพิษ (pre-eclampsia): ความดันโลหิต 140/90 mmHg ขึ้นไปหลัง 20 สัปดาห์ร่วมกับโปรตีนในปัสสาวะหรือการมีอวัยวะอื่นเกี่ยวข้อง ลักษณะรุนแรงได้แก่ 160/110 ขึ้นไป ปวดศีรษะรุนแรง การมองเห็นผิดปกติ ปวดบริเวณลิ้นปี่หรือใต้ชายโครงขวา และเกล็ดเลือดต่ำ HELLP คือภาวะเม็ดเลือดแดงแตก เอนไซม์ตับสูง และเกล็ดเลือดต่ำ
- แมกนีเซียมซัลเฟตป้องกันอาการชักจากครรภ์เป็นพิษ เฝ้าระวังพิษของยา: รีเฟล็กซ์เอ็นลึกหายไป การหายใจถูกกด และปัสสาวะออกน้อย เตรียมแคลเซียมกลูโคเนตไว้ให้พร้อม
- ตกเลือดหลังคลอด: นึกถึง 4 T: tone (มดลูกหดรัดตัวไม่ดี พบบ่อยที่สุด) trauma (การบาดเจ็บ) tissue (เนื้อเยื่อค้าง) และ thrombin (ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด) รักษาด้วยการนวด ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก และรายงานต่อแต่เนิ่น ๆ ให้กรดทราเนซามิกตั้งแต่ระยะแรก
- รกเกาะต่ำ (placenta praevia): เลือดออกสีแดงสดโดยไม่เจ็บ ห้ามตรวจทางช่องคลอดด้วยนิ้ว
- รกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption): เจ็บ มดลูกแข็งเกร็ง และเลือดออกสีคล้ำ ซึ่งอาจซ่อนอยู่ภายใน
- เบาหวานขณะตั้งครรภ์: เสี่ยงทารกตัวโต ไหล่คลอดยาก และน้ำตาลในเลือดต่ำในทารกแรกเกิด ความต้องการอินซูลินลดลงทันทีหลังคลอด
ข้อควรระวังเรื่องยา: หลีกเลี่ยงเมทิลเออร์โกโนวีนในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง และหลีกเลี่ยงคาร์โบพรอสต์ในผู้ป่วยโรคหืด
6ตัวอย่างที่แก้ให้ดู
ตัดสินใจก่อนว่าคุณจะทำอะไรในแต่ละขั้นตอนก่อนที่จะเปิดดู
ตัวอย่างที่แก้ให้ดูหนึ่งชั่วโมงหลังคลอดทางช่องคลอด ผ้าอนามัยของนางบัคเกอร์ชุ่มโชก ยอดมดลูกนุ่ม อยู่เหนือสะดือ 2 ซม. และเอียงไปทางขวา อัตราการเต้นของหัวใจ 112/นาที และความดันโลหิต 112/70 mmHg คุณจะทำอย่างไร และตามลำดับใด
1เลือดออกมากร่วมกับมดลูกนุ่มและชีพจรเร็ว หมายถึงกำลังเกิดการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ความดันโลหิตปกติไม่ได้แปลว่าเธอคงที่: ชีพจรเร็วมาก่อน
2นวดยอดมดลูกขณะประคองมดลูกส่วนล่าง และเรียกขอความช่วยเหลือแต่เนิ่น ๆ
3มดลูกที่สูงและเอียงไปทางขวาบ่งชี้ว่ากระเพาะปัสสาวะเต็ม ช่วยให้เธอถ่ายปัสสาวะหรือคาสายสวนตามแพทย์สั่ง เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวได้
4หากมดลูกยังนุ่มเหลว ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกที่สั่งไว้ตามแนวปฏิบัติ ตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีการเปิดหลอดเลือดดำ ชั่งหรือวัดปริมาณเลือดที่เสียไป และติดตามสัญญาณชีพบ่อย ๆ
5ตรวจยอดมดลูก เลือดที่ออก และสัญญาณชีพซ้ำ และบันทึกทุกอย่าง หากมดลูกแข็งแต่เลือดยังออกอยู่ ให้หาแผลฉีกขาด
คำตอบ นวดยอดมดลูกและเรียกขอความช่วยเหลือ ให้ปัสสาวะออกจนหมด ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกที่สั่งไว้หากมดลูกยังนุ่ม ติดตามอย่างใกล้ชิดและประเมินซ้ำ
7ข้อสอบมีหน้าตาอย่างไร
- ง่าย (ศัพท์และข้อเท็จจริงสำคัญ): กฎของ Naegele อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ปกติ ระยะของการคลอด lochia APGAR VEAL CHOP
- ปานกลาง (การประยุกต์แนวคิด): GTPAL ความสูงยอดมดลูก ช่วงเวลาคัดกรอง การปฏิบัติขั้นแรกต่อ deceleration ข้อห้ามใช้ยา ก้อนเลือดใต้เยื่อหุ้มกะโหลก (cephalhaematoma) หรือหัวบวมน้ำ (caput)
- ยาก (กรณีศึกษาและการวิเคราะห์): ปฏิบัติอะไรก่อน หรือสิ่งที่พบใดต้องติดตามทันที: late deceleration ขณะได้รับออกซิโทซิน สายสะดือพลัดต่ำ การตกเลือด พิษของแมกนีเซียม ภาวะหายใจลำบากในทารกแรกเกิด
จำไว้ว่ามารดาและทารกในครรภ์ใช้ระบบไหลเวียนเลือดร่วมกัน: การปรับปรุงการไหลเวียนเลือดและออกซิเจนของมารดา (นอนตะแคง ให้สารน้ำ หยุดออกซิโทซิน) มักเป็นขั้นแรกสำหรับทารกในครรภ์ด้วย
เรียนรู้ทีละขั้นในแอปเรียนรู้ทีละขั้นในแอป