ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์: ข้อสอบฝึกหัดพร้อมคำอธิบาย

1วิธีอ่านผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการเพียงอย่างเดียวมีความหมายน้อย พยาบาลอ่านเทียบกับสามสิ่ง: ช่วงอ้างอิง ค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย และผู้ป่วยที่อยู่ตรงหน้า

ช่วงอ้างอิงในบทเรียนนี้เป็นค่าตามตำราทั่วไปสำหรับผู้ใหญ่ ทุกห้องปฏิบัติการมีช่วงของตนเอง ซึ่งขึ้นกับวิธีและอุปกรณ์ ดังนั้นให้ใช้ช่วงที่พิมพ์ในรายงานเสมอ

รายงานของสหรัฐฯ มักใช้ mg/dL และ mEq/L ส่วนหลายประเทศใช้ mmol/L สำหรับไอออนที่มีประจุเดียว เช่น โซเดียมและโพแทสเซียม 1 mEq/L เท่ากับ 1 mmol/L ตัวเลขจึงเท่ากัน

ก่อนลงมือทำตามผลที่ไม่คาดคิด ให้คิดถึงตัวอย่าง: ตัวอย่างที่มีเม็ดเลือดแดงแตกทำให้โพแทสเซียมสูงขึ้น และเลือดที่เจาะใกล้สายให้สารน้ำที่กำลังไหลให้ผลที่เจือจางหรือปนเปื้อน ค่าวิกฤตต้องทวนซ้ำ ประเมินผู้ป่วย และแจ้งผู้สั่งการรักษาทันที

2โซเดียมและโพแทสเซียม

โซเดียม (ประมาณ 135–145 mEq/L) ควบคุมการเคลื่อนที่ของน้ำ ปัญหาของโซเดียมจึงแสดงที่สมอง

• โซเดียมต่ำ (hyponatremia) (ต่ำกว่า 135): ปวดศีรษะ คลื่นไส้ สับสน ชัก สาเหตุได้แก่ SIADH ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอะไซด์ และน้ำอิสระมากเกินไป ใช้มาตรการป้องกันการชัก; ใน SIADH ให้จำกัดสารน้ำ แก้ไขภาวะโซเดียมต่ำเรื้อรังอย่างช้า ๆ เพื่อป้องกัน osmotic demyelination
• โซเดียมสูง (hypernatremia) (สูงกว่า 145): กระหายน้ำ เยื่อเมือกแห้ง กระสับกระส่าย ปั่นป่วน มักเป็นภาวะขาดน้ำ เช่น ใน diabetes insipidus แก้ไขอย่างช้า ๆ เพื่อป้องกันสมองบวม

โพแทสเซียม (ประมาณ 3.5–5.0 mEq/L) ควบคุมเสถียรภาพทางไฟฟ้าของเซลล์กล้ามเนื้อและหัวใจ

• โพแทสเซียมต่ำ (hypokalemia): อ่อนแรง ตะคริว ท้องผูก คลื่น T แบน และคลื่น U หัวใจเต้นผิดจังหวะ เพิ่มพิษของดิจอกซิน โพแทสเซียมทางหลอดเลือดดำต้องเจือจางเสมอ ให้ด้วยปั๊ม และห้ามฉีดเร็ว (IV push) ตรวจปริมาณปัสสาวะก่อน
• โพแทสเซียมสูง (hyperkalemia): อ่อนแรง ชา คลื่น T แหลมสูง QRS กว้าง และหัวใจเต้นผิดจังหวะ แคลเซียมกลูโคเนตปกป้องหัวใจ อินซูลินร่วมกับกลูโคสย้ายโพแทสเซียมเข้าเซลล์ ตัวจับโพแทสเซียม ยาขับปัสสาวะ หรือการล้างไตกำจัดโพแทสเซียมออก

3แคลเซียม แมกนีเซียม และฟอสเฟต

แคลเซียม (รวมประมาณ 8.5–10.5 mg/dL, 2.1–2.6 mmol/L) ประมาณ 40% จับกับอัลบูมิน ดังนั้นอัลบูมินต่ำจึงทำให้แคลเซียมรวมต่ำ ตรวจแคลเซียมอิออน (ionized calcium) เมื่อสงสัย

• แคลเซียมต่ำ (hypocalcemia) ทำให้เส้นประสาทตื่นตัวมากเกินไป: ชารอบปาก ตะคริว Chvostek’s และ Trousseau’s sign กล่องเสียงหดเกร็ง QT ยาว เฝ้าระวังหลังการผ่าตัดต่อมไทรอยด์หรือพาราไทรอยด์
• แคลเซียมสูง (hypercalcemia) ตรงกันข้าม: “bones, stones, groans and moans” (ปวดกระดูก นิ่วในไต ท้องผูก สับสน) และ QT สั้น พบบ่อยในโรคมะเร็ง; การรักษาแรกคือน้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ

แมกนีเซียม (ประมาณ 1.3–2.1 mEq/L, 0.65–1.05 mmol/L) แมกนีเซียมต่ำทำให้มือสั่น รีเฟล็กซ์ไวเกิน และ torsades de pointes และทำให้โพแทสเซียมต่ำอยู่จนกว่าจะแก้ไข แมกนีเซียมสูง เช่น ระหว่างการให้แมกนีเซียมซัลเฟตแบบหยดต่อเนื่อง ทำให้รีเฟล็กซ์หายไปและหายใจช้าลง แคลเซียมกลูโคเนตเป็นยาต้านพิษ

ฟอสเฟต (ประมาณ 2.5–4.5 mg/dL, 0.8–1.5 mmol/L) เปลี่ยนในทิศทางตรงข้ามกับแคลเซียม เพิ่มขึ้นในโรคไต (รับประทานตัวจับฟอสเฟตพร้อมอาหาร) และอาจลดลงอย่างรวดเร็วใน refeeding syndrome ทำให้กล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง

4การนับเม็ดเลือด การแข็งตัวของเลือด ไต ตับ และกลูโคส

• ฮีโมโกลบิน ประมาณ 12–16 g/dL ในหญิง และ 14–18 g/dL ในชาย ค่าต่ำหมายถึงภาวะโลหิตจาง (อ่อนเพลีย ซีด ใจสั่น)
• เม็ดเลือดขาว ประมาณ 4.5–11 × 10³/µL จำนวนนิวโทรฟิลสัมบูรณ์ต่ำกว่า 1.5 × 10³/µL คือภาวะนิวโทรฟิลต่ำ (neutropenia) ไข้ในกรณีนั้นเป็นภาวะฉุกเฉิน
• เกล็ดเลือด ประมาณ 150–400 × 10³/µL ต่ำกว่าประมาณ 50 × 10³/µL ให้ใช้มาตรการป้องกันเลือดออก: แปรงสีฟันขนอ่อน มีดโกนไฟฟ้า ไม่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
• INR ประมาณ 1.0 เมื่อไม่ได้ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เป้าหมายวาร์ฟารินโดยทั่วไป 2.0–3.0 aPTT (หรือ anti-Xa) ใช้ติดตามเฮปารินชนิด unfractionated วิตามินเคแก้ฤทธิ์วาร์ฟาริน โปรตามีนแก้ฤทธิ์เฮปาริน
• ไต: ครีเอตินินประมาณ 0.6–1.2 mg/dL (53–106 µmol/L) BUN ประมาณ 7–20 mg/dL BUN ที่เพิ่มขึ้นมากกว่าครีเอตินินบ่งชี้ถึงภาวะขาดน้ำ
• ตับ: ALT และ AST สูงขึ้นเมื่อเซลล์ตับบาดเจ็บ บิลิรูบินทำให้ตัวเหลือง อัลบูมินต่ำและ INR สูงแสดงถึงการทำงานของตับไม่ดี
• กลูโคส: ขณะอดอาหารประมาณ 70–99 mg/dL (3.9–5.5 mmol/L) รักษาเมื่อต่ำกว่า 70 mg/dL (3.9 mmol/L) HbA1c สะท้อนช่วงประมาณ 2–3 เดือน; 6.5% (48 mmol/mol) ขึ้นไปเข้าเกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวาน
• หัวใจ: โทรโปนินเป็นตัวบ่งชี้เฉพาะของการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจและตรวจซ้ำตามชั่วโมง BNP สูงขึ้นในภาวะหัวใจล้มเหลว

5ระดับยาเพื่อการรักษา

ยาบางชนิดมีช่องว่างแคบระหว่างระดับที่ได้ผลและระดับที่เป็นพิษ จึงต้องวัดระดับยาในเลือด ระดับต่ำสุด (trough) คือระดับต่ำที่สุด เจาะก่อนให้ยาครั้งถัดไป ระดับสูงสุด (peak) คือระดับสูงที่สุดหลังให้ยา

• ดิจอกซิน: มักอ้างถึง 0.5–2.0 ng/mL มักต่ำกว่านั้นในภาวะหัวใจล้มเหลว พิษทำให้คลื่นไส้ การมองเห็นเปลี่ยนแปลง และหัวใจเต้นช้า และมีโอกาสเกิดมากขึ้นเมื่อโพแทสเซียมต่ำ แม้ระดับยาจะปกติ
• ลิเทียม: ประมาณ 0.6–1.2 mEq/L ภาวะขาดน้ำ การรับประทานเกลือน้อย NSAID และยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอะไซด์ทำให้ระดับยาสูงขึ้น มือสั่นหยาบ อาเจียน และสับสนบ่งชี้ถึงพิษ
• แวนโคไมซิน: เจาะระดับต่ำสุดภายในประมาณ 30 นาทีก่อนให้ยาครั้งถัดไป ระดับสูงเสี่ยงต่อไตเสียหาย ปัจจุบันหลายโรงพยาบาลคำนวณขนาดยาตามพื้นที่ใต้กราฟ (AUC) แต่แนวคิดระดับต่ำสุดยังคงสอนอยู่
• เฟนิโทอิน: ประมาณ 10–20 mcg/mL; ตากระตุก (nystagmus) และเดินเซบ่งชี้ถึงพิษ

เมื่อระดับยาสูงเกินไป พยาบาลงดยามื้อนั้น ประเมินผู้ป่วย และแจ้งผู้สั่งยา

6ตัวอย่างที่แก้ให้ดู

แปลผลตามลำดับ แล้วตัดสินใจว่าจะทำอะไร

7ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย

• รักษาตัวเลขแทนที่จะรักษาผู้ป่วย: โพแทสเซียมที่มีเม็ดเลือดแดงแตกต้องตรวจซ้ำ ไม่ใช่รักษาฉุกเฉิน
• เชื่อค่าโทรโปนินครั้งแรกที่ปกติในระยะแรกหลังเจ็บหน้าอก ซึ่งต้องตรวจซ้ำ
• เชื่อค่าฮีโมโกลบินที่ปกติในชั่วโมงแรกของการเสียเลือดเฉียบพลัน ซึ่งจะลดลงในภายหลัง
• อ่านแคลเซียมรวมที่ต่ำโดยไม่ตรวจอัลบูมิน
• สับสนระหว่างการตรวจ: INR สำหรับวาร์ฟาริน aPTT หรือ anti-Xa สำหรับเฮปารินชนิด unfractionated
• ลืมว่าระดับยาอาจ “ปกติ” ขณะที่ผู้ป่วยเป็นพิษ เช่นในดิจอกซินที่มีโพแทสเซียมต่ำ