เรียนรู้ อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง ตั้งแต่ต้น
ก่อนหน้านี้: พื้นฐานการพยาบาล
1หัวข้อนี้ครอบคลุมอะไร
หัวข้อนี้ติดตามผู้ป่วยของหอผู้ป่วยศัลยกรรมและมะเร็งวิทยา: เลือดออกในทางเดินอาหาร ลำไส้อุดตัน ตับแข็ง ตับอ่อนอักเสบ และทวารเทียม การดูแลก่อนและหลังผ่าตัด แผล การบรรเทาความปวด การรักษามะเร็ง และแผลไฟไหม้
ผู้ป่วยเหล่านี้หลายรายทรุดลงอย่างเงียบ ๆ เลือดออกอาจซ่อนอยู่ในช่องท้อง การติดเชื้อเกิดได้โดยไม่มีไข้ และยาโอปิออยด์เกินขนาดอาจซ่อนอยู่หลังความอิ่มตัวของออกซิเจนที่ปกติ เรียนรู้สัญญาณเริ่มแรก
2ระบบทางเดินอาหาร
เลือดออกในทางเดินอาหาร อาเจียนเป็นเลือด (haematemesis) อาเจียนสีกากกาแฟ และถ่ายดำเหนียว (melaena) บ่งชี้แหล่งจากทางเดินอาหารส่วนบน เลือดสดสีแดงทางทวารหนักมักมาจากส่วนล่าง ให้ช่วยชีวิตก่อน โดยใช้สัญญาณชีพ ไม่ใช่ฮีโมโกลบินค่าแรกซึ่งอาจยังปกติ
ลำไส้อุดตันทำให้ปวดบีบเป็นพัก ๆ ท้องอืด อาเจียน และไม่ถ่ายอุจจาระหรือผายลม การรักษาเริ่มด้วยการงดอาหารและน้ำทางปาก สายให้อาหารทางจมูก และสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ปวดตลอดเวลา มีไข้ และหน้าท้องแข็ง บ่งชี้ลำไส้ขาดเลือดหรือทะลุ
ตับแข็งนำไปสู่น้ำในช่องท้อง หลอดเลือดขอด ปัญหาเลือดออก ดีซ่าน และภาวะสมองเสื่อมจากโรคตับ (hepatic encephalopathy) ปรับ lactulose ให้ถ่ายอุจจาระนิ่ม 2–3 ครั้งต่อวัน และหลีกเลี่ยงยาระงับประสาท
ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (ส่วนใหญ่จากนิ่วในถุงน้ำดีหรือแอลกอฮอล์) ทำให้ปวดลิ้นปี่ร้าวไปหลัง และ lipase หรือ amylase สูงกว่าปกติสามเท่า ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามเป้าหมายและยาแก้ปวดที่ดี และเริ่มรับประทานอาหารใหม่เร็วเมื่อทนได้
ทวารเทียม ทวารเทียมที่แข็งแรงจะชื้นและสีแดง ตัดแผ่นรองให้ใหญ่กว่าทวารเทียม 2–3 mm และเทถุงเมื่อเต็มหนึ่งในสามถึงครึ่งหนึ่ง สิ่งที่ออกจาก ileostomy เป็นของเหลว ภาวะขาดน้ำจึงเป็นความเสี่ยงหลัก
ตรวจสอบตนเอง ทวารเทียมใหม่มีสีม่วงเข้มและแห้งในวันแรกหลังผ่าตัด สิ่งนี้บ่งชี้อะไร
- การแพ้อุปกรณ์
- ปริมาณที่ออกจากทวารเทียมสูง
- ลักษณะปกติที่ไม่ต้องทำอะไร
- เลือดมาเลี้ยงไม่ดีซึ่งต้องรายงาน
คำตอบ: เลือดมาเลี้ยงไม่ดีซึ่งต้องรายงาน. ทวารเทียมที่แข็งแรงจะชื้นและสีแดง ทวารเทียมที่คล้ำหรือดำบ่งชี้การขาดเลือด การบอกว่าปกติทำให้การรักษาที่อาจต้องผ่าตัดล่าช้า
3ก่อนและหลังผ่าตัด
ก่อนผ่าตัด: ผู้ปฏิบัติงานที่ทำผ่าตัดขอความยินยอมโดยได้รับข้อมูล; ผู้ป่วยงดอาหาร (มักดื่มน้ำใสได้ถึง 2 ชั่วโมง และอาหารได้ถึง 6 ชั่วโมงก่อน); ยา เช่น ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาเบาหวานบางชนิดจัดการตามที่สั่ง; และใช้รายการตรวจสอบของ WHO ในห้องผ่าตัด
หลังผ่าตัด ประเมิน ABCDE ภาวะแทรกซ้อนทั่วไปตามเวลา:
- ชั่วโมงแรก: เลือดออก (หัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตลดลง แม้ผ้าปิดแผลแห้ง) ปัญหาทางเดินหายใจ ปัสสาวะคั่ง
- วันที่ 1–3: ปอดแฟบ (atelectasis) การติดเชื้อทรวงอก ลำไส้ไม่เคลื่อนไหว (ileus) ภาวะสับสนเฉียบพลัน (delirium)
- วันที่ 3–10: แผลติดเชื้อ รอยต่อลำไส้รั่ว แผลแยก (dehiscence) (พบบ่อยที่สุดวันที่ 5–10)
- เมื่อใดก็ได้ มักในสองสัปดาห์แรก: DVT และภาวะปอดอุดกั้นจากลิ่มเลือด
หากแผลเปิดและเห็นอวัยวะ ให้คลุมด้วยผ้าปิดแผลชุบน้ำเกลือปราศจากเชื้อ งอเข่า และเรียกศัลยแพทย์ ห้ามดันอวัยวะกลับเข้าไปเด็ดขาด
4แผลและความปวด
แผลหายผ่านการห้ามเลือด การอักเสบ การเพิ่มจำนวนเซลล์ (เนื้อเยื่อแกรนูเลชันสีแดง) และการสร้างเนื้อเยื่อให้สมบูรณ์ การหายต้องมีโปรตีน พื้นแผลที่ชุ่มชื้น เลือดมาเลี้ยงดี และไม่มีการติดเชื้อ เลือกวัสดุปิดแผลตามความชื้น: hydrogel เพิ่มความชื้น alginate และโฟมดูดซับ
ความปวดคือสิ่งที่ผู้ป่วยบอก ประเมินด้วยมาตรวัด ให้ยาแก้ปวด แล้วประเมินซ้ำ ใช้ยาที่ออกฤทธิ์ต่างกันร่วมกัน (multimodal analgesia) เพื่อลดความต้องการยาโอปิออยด์
ความปลอดภัยของยาโอปิออยด์: อาการง่วงซึมเกิดก่อนการหายใจช้าลง จึงเฝ้าระวังอาการง่วงซึมด้วย ไม่ใช่เฉพาะอัตราการหายใจ ออกซิเจนเสริมอาจซ่อนการหายใจเบาลึกน้อยเกินไป มีเพียงผู้ป่วยเท่านั้นที่กดปุ่ม PCA Naloxone ให้ในขนาดน้อยทีละน้อยและอาจหมดฤทธิ์ก่อนยาโอปิออยด์
ตรวจสอบตนเอง ผู้ป่วยที่ใช้ PCA ยาโอปิออยด์ปลุกตื่นยาก อัตราการหายใจ 10/min และ SpO₂ 97% ขณะได้ออกซิเจน ข้อสรุปที่สำคัญที่สุดคืออะไร
- ผู้ป่วยต้องการขนาด PCA ที่สูงขึ้น
- ผู้ป่วยปลอดภัยเพราะ SpO₂ ปกติ
- ผู้ป่วยแค่หลับสบาย
- มีแนวโน้มเป็นพิษจากโอปิออยด์แม้ SpO₂ ปกติ
คำตอบ: มีแนวโน้มเป็นพิษจากโอปิออยด์แม้ SpO₂ ปกติ. ออกซิเจนทำให้ความอิ่มตัวสูงอยู่ขณะที่ CO₂ เพิ่มขึ้น อาการง่วงซึมที่เพิ่มขึ้นคือสัญญาณเตือน การพึ่งพา SpO₂ อย่างเดียวคือความผิดพลาดคลาสสิก
5มะเร็งวิทยาและแผลไฟไหม้
ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ (neutropenic sepsis): ผู้ป่วยทุกรายที่ไม่สบายในช่วง nadir ของเคมีบำบัด (มักเป็น 7–14 วันหลังการรักษา) ต้องรักษาอย่างเร่งด่วนด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำภายในหนึ่งชั่วโมง แม้ไม่มีไข้สูง
Tumour lysis syndrome: การตายของเซลล์อย่างรวดเร็วทำให้โพแทสเซียม ฟอสเฟต และกรดยูริกสูงขึ้นและแคลเซียมต่ำลง ทำลายไต การป้องกันคือการให้น้ำและ allopurinol หรือ rasburicase
ความปลอดภัยจากเคมีบำบัด: ถุงมือและเสื้อคลุมที่ผ่านการทดสอบสำหรับเคมีบำบัด ชุดจัดการการหกรั่วไหล ระวังสารคัดหลั่งของร่างกายประมาณ 48 ชั่วโมง และห้ามให้ vincristine เข้าช่องน้ำไขสันหลังเด็ดขาด กรณียารั่วออกนอกหลอดเลือด (extravasation) ให้หยุดการให้ยาและทำตามนโยบาย
แผลไฟไหม้: ประมาณพื้นที่ด้วยกฎเลขเก้า (ผู้ใหญ่: ศีรษะ 9% แขนแต่ละข้าง 9% ลำตัวด้านหน้าและด้านหลังข้างละ 18% ขาแต่ละข้าง 18% perineum 1%) โดยนับเฉพาะแผลไหม้ชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น สูตร Parkland ประมาณสารน้ำใน 24 ชั่วโมงแรก:
สารน้ำ (mL) = 4 × น้ำหนัก (kg) × %TBSA
ให้ครึ่งหนึ่งใน 8 ชั่วโมงแรกนับจากเวลาที่ถูกไฟไหม้ และอีกครึ่งใน 16 ชั่วโมงถัดไป แล้วปรับให้ปัสสาวะประมาณ 0.5 mL/kg/h ในผู้ใหญ่
ตรวจสอบตนเอง ในสูตร Parkland 8 ชั่วโมงแรกนับจากเมื่อใด
- จากการรับเข้าหน่วยแผลไฟไหม้
- จากการเริ่มให้สารน้ำครั้งแรก
- จากเวลาที่ถูกไฟไหม้
- จากเวลามาถึงห้องฉุกเฉิน
คำตอบ: จากเวลาที่ถูกไฟไหม้. การสูญเสียสารน้ำเริ่มตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บ จึงเริ่มจับเวลาตั้งแต่ตอนนั้น การนับจากเวลามาถึงทำให้การให้สารน้ำที่ผู้ป่วยสูญเสียไปแล้วล่าช้า
6ตัวอย่างที่แก้ให้ดู
ตัดสินว่าอะไรอันตรายที่สุดในขณะนี้ แล้วลงมือทำ
ตัวอย่างที่แก้ให้ดูสี่ชั่วโมงหลังตัดลำไส้ อัตราการเต้นของหัวใจของคุณ Janssen เพิ่มจาก 84 เป็น 118/min และความดันโลหิตลดจาก 132/80 เหลือ 92/56 mmHg หน้าท้องของเขาขยายมากขึ้นและผ้าปิดแผลแห้ง เขาใช้ PCA และบอกว่าปวด 6/10 คุณทำอย่างไร
1อัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นและความดันโลหิตที่ลดลงหลังผ่าตัดไม่นานบ่งชี้เลือดออก ผ้าปิดแผลแห้งไม่ได้ตัดเลือดออกภายในช่องท้องออกไป
2ตรวจทางเดินหายใจ การหายใจ และความอิ่มตัว แล้วตรวจการไหลเวียน: capillary refill ผิวหนัง ปริมาณปัสสาวะ และปริมาณจากสายระบาย ตรวจให้แน่ใจว่ามีเส้นทางหลอดเลือดดำ
3เรียกทีมศัลยกรรมอย่างเร่งด่วนด้วย SBAR คาดว่าจะมีการตรวจเลือดรวมถึง crossmatch สารน้ำหรือเลือดตามที่สั่ง และอาจกลับเข้าห้องผ่าตัด
4เฝ้าระวังและประเมินความปวดต่อไป ห้ามโทษว่าหัวใจเต้นเร็วเป็นเพราะความปวดโดยไม่ตัดเลือดออกก่อน
คำตอบ สงสัยเลือดออกภายใน: ประเมิน ABCDE รักษาเส้นทางหลอดเลือดดำ รายงานต่ออย่างเร่งด่วน และเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
7ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยและลักษณะของข้อสอบ
- เชื่อฮีโมโกลบินค่าแรกที่ปกติในภาวะเลือดออกเฉียบพลัน
- รอให้ถึงอุณหภูมิ 38 °C ก่อนรักษาผู้ป่วยที่เม็ดเลือดขาวต่ำและไม่สบาย
- พึ่งพา SpO₂ อย่างเดียวในการตัดสินความปลอดภัยของยาโอปิออยด์
- นับรอยแดงธรรมดารวมในพื้นที่แผลไฟไหม้ หรือเริ่มจับเวลา Parkland ตั้งแต่เวลามาถึง
- ให้ยาระบายในภาวะลำไส้อุดตันเชิงกล
ข้อสอบระดับง่ายทดสอบคำศัพท์และข้อเท็จจริงปฐมพยาบาล ข้อสอบระดับปานกลางทดสอบเหตุผลและการเฝ้าติดตาม ข้อสอบระดับยากให้ผู้ป่วยที่กำลังทรุดลงและถามการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัยที่สุด
เรียนรู้ทีละขั้นในแอปเรียนรู้ทีละขั้นในแอป