การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน: ข้อสอบฝึกหัดพร้อมคำอธิบาย

1คำถามเรื่องลำดับความสำคัญถามอะไร

ข้อสอบการพยาบาลจำนวนมาก รวมทั้งข้อสอบแนว NCLEX ถามว่าคุณจะดูผู้ป่วยรายใดก่อน การปฏิบัติใดมาก่อน หรืองานใดที่คุณมอบหมายได้ บ่อยครั้งทุกตัวเลือกเป็นสิ่งที่พยาบาลที่ดีจะทำ คำถามอยู่ที่ลำดับ

เพื่อตอบ ให้ถามคำถามเดียว: หากฉันไม่ทำอะไร อะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยรายนี้เร็วที่สุด จากนั้นเลือกตัวเลือกที่จัดการกับภัยคุกคามนั้น หรือการประเมินที่ขั้นต่อไปต้องอาศัย

กรอบแนวคิดหลายแบบช่วยให้ตัดสินใจ ซึ่งไม่ได้แข่งกัน แต่เป็นมุมมองที่ต่างกันของแนวคิดเดียวกัน:

• ABC: ทางเดินหายใจ แล้วการหายใจ แล้วการไหลเวียนเลือด
• ลำดับขั้นความต้องการของ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยา แล้วความปลอดภัย แล้วความรักและความผูกพัน การเห็นคุณค่าในตนเอง และการบรรลุศักยภาพของตน
• เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ที่เกิดขึ้นจริงก่อนที่อาจเกิด และไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้
• กระบวนการพยาบาล: ประเมินก่อนลงมือทำ เว้นแต่สถานการณ์เป็นภาวะฉุกเฉิน

2ABC, Maslow และกฎการเปรียบเทียบ

ABC ทางเดินหายใจที่อุดตันทำให้เสียชีวิตได้ภายในไม่กี่นาที จึงมาก่อน: เสียงสตริดอร์ ลิ้นหรือคอบวม เสียงครืดคราด เสียงแหบขึ้นใหม่หลังผ่าตัดคอ

การหายใจมาถัดไป: อัตราที่เร็วมากหรือช้ามาก การใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ SpO₂ ที่ลดลง แล้วจึงการไหลเวียนเลือด: เลือดออก ความดันโลหิตลดลง ชีพจรเร็วขึ้น การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงไม่ดี

ในภาวะหัวใจหยุดเต้น ลำดับเปลี่ยนเป็น C-A-B: เริ่มกดหน้าอกทันที เพราะเลือดไปเลี้ยงสมองหยุดแล้ว

Maslow ความต้องการทางสรีรวิทยา เช่น ออกซิเจน สารน้ำ โภชนาการ และการขับถ่าย มาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ ข้อยกเว้นคือความเสี่ยงด้านความปลอดภัยที่เกิดขึ้นทันที เช่น ผู้ป่วยที่มีแผนฆ่าตัวตาย ซึ่งสำคัญกว่าความต้องการทางกายที่คงที่

จากนั้นเปรียบเทียบผู้ป่วยด้วยกฎเหล่านี้:

• เฉียบพลันเทียบกับเรื้อรัง การพูดไม่ชัดขึ้นใหม่สำคัญกว่าโรคข้ออักเสบที่เป็นมานาน
• ไม่คงที่เทียบกับคงที่ ความดันโลหิตที่ลดลงในชั่วโมงที่ผ่านมาสำคัญกว่าความดันโลหิตสูงที่คงที่
• ไม่คาดคิดเทียบกับที่คาดไว้ อาการปวดไหล่ขวาหลังผ่าตัดส่องกล้องเป็นสิ่งที่คาดไว้ ส่วนอุจจาระสีดำเหนียวขณะใช้เฮปารินไม่ใช่
• ทั้งระบบเทียบกับเฉพาะที่ สัญญาณของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดสำคัญกว่าบริเวณแดงรอบแผล
• ค่าพื้นฐาน SpO₂ 90% ในผู้ป่วย COPD ที่มีเป้าหมาย 88–92% เป็นค่าปกติของผู้ป่วยรายนั้น

3การมอบหมายงานและการจัดงาน

การมอบหมายงาน (delegation) คือการให้อำนาจแก่ผู้ที่มีความสามารถในการทำงานที่เลือกไว้ พยาบาลที่มอบหมายยังคงรับผิดชอบต่อการตัดสินใจและการกำกับดูแล ส่วนผู้รับมอบหมายรับผิดชอบการทำงานให้ถูกต้อง

ใช้ห้าประการที่ถูกต้องของการมอบหมายงาน:

1. งานที่ถูกต้อง: เป็นงานประจำ มีผลลัพธ์ที่คาดการณ์ได้ และบทบาทนั้นได้รับอนุญาต
2. สถานการณ์ที่ถูกต้อง: ผู้ป่วยมีอาการคงที่และสถานที่เหมาะสม
3. บุคคลที่ถูกต้อง: ผู้รับมอบหมายได้รับการฝึกอบรมและมีความสามารถในงานนี้
4. คำสั่งและการสื่อสารที่ถูกต้อง: ต้องทำอะไร เมื่อใด และต้องรายงานอะไรอย่างแน่ชัด
5. การกำกับดูแลและการประเมินที่ถูกต้อง: ติดตามผล ให้ข้อมูลย้อนกลับ และตรวจสอบผลลัพธ์

ตามหลักตำราทั่วไป บทบาทแบ่งเป็นดังนี้ ขอบเขตที่แน่นอนแตกต่างกันระหว่างรัฐและประเทศ จึงให้ปฏิบัติตามกฎในท้องถิ่น

• ผู้ช่วยที่ไม่มีใบอนุญาต (unlicensed assistive personnel) (ผู้ช่วยพยาบาล): สุขอนามัย การให้อาหารโดยไม่เสี่ยงต่อการสำลัก การเคลื่อนย้ายและพาผู้ป่วยที่อาการคงที่เดิน สัญญาณชีพตามปกติ ปริมาณสารน้ำเข้า-ออก การชั่งน้ำหนัก ตัวอย่างส่งตรวจตามปกติ
• LPN/LVN: ดูแลผู้ป่วยที่อาการคงที่และมีความต้องการที่คาดการณ์ได้ ให้ยาหลายชนิด ทำแผล ดูแลสายสวน เก็บข้อมูล และเสริมการสอน
• RN: การประเมิน (โดยเฉพาะครั้งแรก) การวางแผนการดูแล การสอนเบื้องต้น การประเมินผล ผู้ป่วยที่อาการไม่คงที่ การคัดแยก และการเริ่มให้เลือด

ห้ามมอบหมายการประเมิน การสอน การประเมินผล และวิจารณญาณทางการพยาบาลให้ผู้ช่วยที่ไม่มีใบอนุญาตเด็ดขาด

4การคัดแยก (triage)

การคัดแยกจัดลำดับผู้ป่วยตามความเร่งด่วน ไม่ใช่ตามเวลาที่มาถึง

Emergency Severity Index (ESI) ซึ่งใช้ในหลายแผนกฉุกเฉิน มีห้าระดับ:

• ระดับ 1: ต้องการการช่วยชีวิตทันที (เช่น ไม่หายใจ)
• ระดับ 2: สถานการณ์ที่มีความเสี่ยงสูง สับสนขึ้นใหม่ หรือปวดหรือทุกข์ทรมานรุนแรง (เช่น เจ็บหน้าอก)
• ระดับ 3–5 ขึ้นกับทรัพยากรที่คาดว่าจะใช้สำหรับผู้ป่วยที่อาการคงที่: สองอย่างขึ้นไปคือระดับ 3 หนึ่งอย่างคือระดับ 4 ไม่ใช้เลยคือระดับ 5 การตรวจทางห้องปฏิบัติการนับเป็นหนึ่งทรัพยากร การตรวจภาพถ่ายทางการแพทย์นับเป็นอีกหนึ่ง

การคัดแยกในเหตุการณ์มีผู้บาดเจ็บจำนวนมากมุ่งทำประโยชน์สูงสุดแก่คนจำนวนมากที่สุด ในการคัดแยกแบบ START ผู้ที่เดินได้เป็นสีเขียว (เล็กน้อย) สำหรับผู้อื่น ให้ตรวจการหายใจ การไหลเวียนเลือด และสภาพจิต:

• ไม่หายใจหลังเปิดทางเดินหายใจแล้ว: สีดำ (เสียชีวิตหรือคาดว่าไม่รอด)
• หายใจเกิน 30/นาที ไม่มีชีพจรที่ข้อมือหรือ capillary refill เกิน 2 วินาที หรือทำตามคำสั่งง่าย ๆ ไม่ได้: สีแดง (ทันที)
• ผ่านทั้งสามการตรวจแต่เดินไม่ได้: สีเหลือง (รอได้)

5ตัวอย่างที่แก้ให้ดู

จัดลำดับผู้ป่วยด้วยตนเองก่อนเปิดดูแต่ละขั้น

6ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย

• เลือกผู้ป่วยที่มีตัวเลขน่าตกใจที่สุดแทนที่จะเป็นรายที่อาการกำลังเปลี่ยนแปลง
• ถือว่าสิ่งที่คาดไว้ เช่น ผู้ป่วย COPD ที่อยู่ในเป้าหมาย เป็นภาวะฉุกเฉิน
• โทรเรียกแพทย์ก่อนประเมินผู้ป่วยทั้งที่สถานการณ์ยังไม่ชัดเจน
• มอบหมายงานให้ผู้ช่วยเพราะผู้ป่วย “แค่” วัดสัญญาณชีพ ทั้งที่ผู้ป่วยอาการไม่คงที่
• ลืมว่าพยาบาลยังคงรับผิดชอบหลังมอบหมายงาน
• ใช้การคัดแยกแบบปกติในภัยพิบัติ: ในเหตุการณ์มีผู้บาดเจ็บจำนวนมาก ทรัพยากรที่มีจำกัดจะไปสู่ผู้ที่ช่วยชีวิตได้

7ข้อสอบมีหน้าตาอย่างไร

• ง่าย (ศัพท์และข้อเท็จจริงสำคัญ): ลำดับ ABC ระดับของ Maslow ห้าประการที่ถูกต้องของการมอบหมายงาน สีของการคัดแยก และระดับ ESI
• ปานกลาง (การประยุกต์แนวคิด): ดูผู้ป่วยรายใดก่อนจากสองหรือสามราย ขาดประการใดของการมอบหมายงาน งานใดเหมาะกับบทบาทใด
• ยาก (กรณีศึกษาและการวิเคราะห์): ผู้ป่วยสี่รายที่มีสิ่งที่พบซับซ้อน การตัดสินใจแบบ START ที่มีกับดัก คำสั่งที่ไม่ปลอดภัยและสายการบังคับบัญชา การตัดสินใจว่าจะมอบหมายอะไรในเวรที่ยุ่ง

อ่านทุกตัวเลือก ขีดฆ่าตัวเลือกที่คงที่หรือคาดไว้ และเลือกภัยคุกคามที่เฉียบพลัน ไม่คาดคิด และใกล้ทางเดินหายใจที่สุด