เรียนรู้ อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ ตั้งแต่ต้น
ก่อนหน้านี้: พื้นฐานการพยาบาล
1หัวข้อนี้ครอบคลุมอะไร
การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม (med-surg) คือการดูแลผู้ใหญ่ในหอผู้ป่วยทั่วไปของโรงพยาบาล ปัญหาหัวใจและปอดเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้ผู้ป่วยเหล่านี้ทรุดลง
หัวข้อนี้ครอบคลุมหัวใจล้มเหลว กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน ความดันโลหิตสูง พื้นฐานของหัวใจเต้นผิดจังหวะ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด โรคหลอดเลือดที่ขา ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (venous thromboembolism) COPD หอบหืด ปอดอักเสบ ท่อระบายทรวงอก และอุปกรณ์ให้ออกซิเจน
สำหรับแต่ละภาวะ ให้เรียนรู้สามอย่าง: ดูอย่างไรข้างเตียง อะไรทำให้แย่ลง และพยาบาลตรวจหรือทำอะไรเป็นอย่างแรก ข้อสอบทดสอบความเชื่อมโยงเหล่านี้โดยตรง
2หัวใจล้มเหลวและกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
ในหัวใจล้มเหลว หัวใจสูบฉีดเลือดได้ไม่พอกับความต้องการของร่างกาย สารน้ำจึงคั่งอยู่หลังห้องหัวใจที่ล้มเหลว:
- ซีกซ้าย: เลือดคั่งในปอด หายใจลำบาก เสียงกรอบแกรบ (crackles) หายใจลำบากเมื่อนอนราบ (orthopnoea) และตื่นกลางคืนด้วยอาการหายใจลำบาก
- ซีกขวา: เลือดคั่งในหลอดเลือดดำของร่างกาย บวมที่ข้อเท้าหรือกระเบนเหน็บ ความดันหลอดเลือดดำที่คอสูง ตับโต
ชั่งน้ำหนักผู้ป่วยทุกวัน เวลาเดียวกันและเครื่องชั่งเดียวกัน น้ำหนักที่เพิ่มเร็วสองสามกิโลกรัมในไม่กี่วันมักหมายถึงสารน้ำ ไม่ใช่ไขมัน ยาขับปัสสาวะลดโพแทสเซียม และโพแทสเซียมต่ำทำให้ digoxin เป็นพิษมากขึ้น
กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (ACS) คือภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจากหลอดเลือดหัวใจที่ตีบหรืออุดตัน Troponin ยืนยันความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ STEMI มักหมายถึงหลอดเลือดอุดตันทั้งหมดและต้องได้รับการเปิดหลอดเลือดฉุกเฉิน ควรเป็น primary PCI
ให้ออกซิเจนเฉพาะเมื่อความอิ่มตัวต่ำกว่าเป้าหมาย งดไนเตรตหากความดันซิสโตลิกต่ำกว่าประมาณ 90 mmHg หลังใช้สารยับยั้ง phosphodiesterase-5 เช่น sildenafil และใช้ด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่งในกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาตายเฉียบพลัน
ตรวจสอบตนเอง ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวน้ำหนักเพิ่ม 2.5 kg ในสามวัน และมีเสียงกรอบแกรบใหม่ที่ฐานปอดทั้งสองข้าง สิ่งนี้น่าจะหมายความว่าอย่างไร
- การติดเชื้อที่ทรวงอกที่ไม่เกี่ยวกับหัวใจ
- น้ำหนักขึ้นปกติจากความอยากอาหารที่ดีขึ้น
- ภาวะขาดน้ำจากยาขับปัสสาวะ
- สารน้ำเกินจากหัวใจล้มเหลวที่แย่ลง
คำตอบ: สารน้ำเกินจากหัวใจล้มเหลวที่แย่ลง. น้ำหนักเพิ่มเร็วพร้อมเสียงกรอบแกรบคือการคั่งของสารน้ำ การบอกว่าเป็นเพราะความอยากอาหารมองข้ามความเร็วของการเปลี่ยนแปลง และภาวะขาดน้ำจะทำให้น้ำหนักลด ไม่ใช่เพิ่ม
3ความดันโลหิต จังหวะหัวใจ และยาต้านการแข็งตัวของเลือด
ความดันโลหิตสูงไม่ค่อยทำให้เกิดอาการ จึงพบโดยการวัด ความดันสูงมากร่วมกับอวัยวะเสียหายใหม่ (สับสน เจ็บหน้าอก ไตบาดเจ็บ) เป็นภาวะฉุกเฉิน แต่ลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป มักไม่เกินประมาณ 25% ในชั่วโมงแรก
หัวใจห้องบนเต้นพลิ้ว (atrial fibrillation) ทำให้ชีพจรไม่สม่ำเสมออย่างสิ้นเชิงและเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองจากลิ่มเลือดในห้องบน นับชีพจรที่ apex และที่ radial พร้อมกันเต็ม 1 นาทีเพื่อหา pulse deficit ผู้ป่วยที่ไม่คงที่ (ช็อก เจ็บหน้าอก สับสน) ต้องได้รับการช็อกหัวใจไฟฟ้าแบบซิงโครไนซ์อย่างเร่งด่วน
ยาต้านการแข็งตัวของเลือดป้องกันไม่ให้ลิ่มเลือดเกิดและโตขึ้น เรียนรู้ว่าแต่ละชนิดเฝ้าติดตามและแก้ฤทธิ์อย่างไร:
- Warfarin: INR โดยปกติ 2–3; รักษาปริมาณวิตามินเค ให้คงที่; แก้ฤทธิ์ด้วยวิตามินเคและ prothrombin complex concentrate
- Unfractionated heparin: aPTT หรือ anti-Xa; แก้ฤทธิ์ด้วย protamine; เฝ้าระวังเกล็ดเลือดเพื่อหา heparin-induced thrombocytopenia
- DOACs เช่น apixaban: ไม่ต้องเฝ้าติดตามเป็นประจำ ขนาดยาขึ้นกับการทำงานของไต; มียาแก้ฤทธิ์เฉพาะ
ตรวจสอบตนเอง ใช้การทดสอบใดเฝ้าติดตาม warfarin
- INR
- aPTT
- จำนวนเกล็ดเลือด
- ระดับ anti-Xa
คำตอบ: INR. Warfarin ทำให้ prothrombin time ยาวขึ้น ซึ่งรายงานเป็น INR ส่วน aPTT และระดับ anti-Xa ใช้กับ heparin ส่วนจำนวนเกล็ดเลือดตรวจเพื่อหา heparin-induced thrombocytopenia
4หลอดเลือดที่ขาและภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน
โรคหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำดูต่างกัน เพราะอย่างหนึ่งเป็นปัญหาของเลือดไหลเข้า และอีกอย่างเป็นปัญหาของเลือดไหลออก:
- หลอดเลือดแดง: ปวดเมื่อเดิน (claudication) ผิวเย็นซีด ชีพจรอ่อน แผลเจ็บลึกเหมือนถูกเจาะที่นิ้วเท้า ความปวดอาจทุเลาเมื่อห้อยขาลง
- หลอดเลือดดำ: ปวดตื้อ บวม ผิวสีน้ำตาล แผลตื้นชื้นเหนือตาตุ่มด้านใน การยกขาสูงและการกดรัดช่วยได้ แต่หลังจาก ABPI ตัดโรคหลอดเลือดแดงที่สำคัญออกแล้วเท่านั้น
แขนขาเย็น ขาว คลำชีพจรไม่ได้ และปวด คือภาวะแขนขาขาดเลือดเฉียบพลัน ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉิน ห้ามยกสูง กดรัด หรืออุ่น
DVT ทำให้น่องบวมข้างเดียว อุ่น และปวด ภาวะปอดอุดกั้นจากลิ่มเลือด (pulmonary embolism) ทำให้หายใจลำบากทันที เจ็บเวลาหายใจ ใจสั่น และความอิ่มตัวต่ำ มักไม่มีเสียงผิดปกติที่ทรวงอก การป้องกันคือการให้เคลื่อนไหว การให้น้ำ และการป้องกันด้วยยาตามที่สั่ง
5COPD หอบหืด ปอดอักเสบ ท่อระบายทรวงอก และออกซิเจน
COPD คือการอุดกั้นทางเดินหายใจถาวร มักจากการสูบบุหรี่ ผู้ป่วยจำนวนมากเสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂ เป้าหมายออกซิเจนจึงมักเป็น 88–92% ด้วยออกซิเจนที่ควบคุม (หน้ากาก Venturi หรือ nasal cannula อัตราการไหลต่ำ) ผู้ใหญ่ที่ป่วยเฉียบพลันส่วนใหญ่ตั้งเป้า 94–98%
หอบหืดคือการอุดกั้นที่เปลี่ยนแปลงได้และกลับคืนได้ ทรวงอกเงียบ อ่อนเพลียมาก สับสน SpO₂ ต่ำกว่า 92% หรือ PaCO₂ ที่เพิ่มขึ้นเป็นสัญญาณอันตรายถึงชีวิต การใช้ยาบรรเทาอาการบ่อยมักหมายถึงควบคุมโรคได้ไม่ดี
ความรุนแรงของปอดอักเสบมักให้คะแนนด้วย CURB-65: Confusion (สับสน), Urea >7 mmol/L, Respiratory rate ≥30, ความดันโลหิตต่ำ (Blood pressure) และอายุ ≥65
ท่อระบายทรวงอกทำงานเหมือนวาล์วทางเดียว เก็บชุดระบายให้ตั้งตรงและต่ำกว่าระดับทรวงอก ดูการแกว่งและฟองอากาศ และไม่หนีบเป็นประจำ หากท่อหลุด ให้ปิดรูด้วยผ้าปิดแผลชนิดอากาศผ่านไม่ได้และขอความช่วยเหลือ
อุปกรณ์ให้ออกซิเจนเรียงตามความแรงที่เพิ่มขึ้น: nasal cannula (1–4 L/min) หน้ากากธรรมดา (5–10 L/min) หน้ากาก Venturi (เปอร์เซ็นต์คงที่) non-rebreather ที่มีถุงสำรอง (15 L/min) แล้วจึงออกซิเจนแบบ high-flow ทางจมูกและการช่วยหายใจ
ตรวจสอบตนเอง water seal ของท่อระบายทรวงอกมีฟองอากาศต่อเนื่องแม้ผู้ป่วยหายใจเบา ๆ สิ่งนี้บ่งชี้อะไร
- ท่ออุดตันด้วยลิ่มเลือด
- ปอดขยายตัวกลับเต็มที่แล้ว
- ปิดเครื่องดูดไปแล้ว
- อากาศรั่วจากปอดหรือจากระบบ
คำตอบ: อากาศรั่วจากปอดหรือจากระบบ. ฟองอากาศต่อเนื่องหมายถึงอากาศยังผ่าน water seal อยู่ ปอดที่ขยายตัวกลับแล้วหรือท่อที่อุดตันจะทำให้ฟองหยุด ไม่ใช่ทำให้เกิด
6ตัวอย่างที่แก้ให้ดู
ใช้แนวทาง ABCDE และเชื่อมโยงแต่ละสิ่งที่พบกับสาเหตุก่อนลงมือทำ
ตัวอย่างที่แก้ให้ดูสองวันหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า คุณนาง Bakker หายใจลำบากและวิตกกังวลขึ้นมาทันที อัตราการหายใจ 28/min, SpO₂ 87% ขณะหายใจอากาศ, อัตราการเต้นของหัวใจ 122/min และความดันโลหิต 104/66 mmHg เธอเจ็บแปลบเมื่อหายใจเข้า เสียงปอดปกติ คุณทำอย่างไร
1อาการเกิดฉับพลันหลังผ่าตัดกระดูกและข้อ เจ็บเวลาหายใจ หัวใจเต้นเร็ว และขาดออกซิเจนโดยที่ทรวงอกปกติ บ่งชี้ภาวะปอดอุดกั้นจากลิ่มเลือด นี่คือภาวะฉุกเฉิน
2เธอพูดได้ ทางเดินหายใจจึงโล่ง ให้เธอนั่งและให้ออกซิเจนเป้าหมาย 94–98% เธอไม่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
3ความดันโลหิตของเธอยังพอรับได้แต่หัวใจเต้นเร็ว ตรวจให้แน่ใจว่ามีเส้นทางหลอดเลือดดำและติดเครื่องเฝ้าระวังต่อเนื่อง
4เรียกแพทย์มาประเมินเร่งด่วนด้วย SBAR คาดว่าจะมีการตรวจเลือด ECG CT pulmonary angiography และยาต้านการแข็งตัวของเลือดตามที่สั่ง ห้ามให้ยาระงับประสาทเพื่อแก้ความวิตกกังวล
คำตอบ ถือว่าอาจเป็นภาวะปอดอุดกั้นจากลิ่มเลือด: ออกซิเจน ท่านั่ง การเฝ้าระวัง การรายงานต่อเร่งด่วน และการประเมินซ้ำ
7ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยและลักษณะของข้อสอบ
- ให้ออกซิเจนอัตราการไหลสูงแก่ผู้ป่วย COPD ที่มีเป้าหมาย 88–92% และไม่ลดลง
- ยกขาที่ขาดเลือดหรือกดรัดขาก่อนตัดโรคหลอดเลือดแดงออก
- หนีบท่อระบายทรวงอกที่ยังมีฟองอากาศ
- ลืมว่าโพแทสเซียมต่ำทำให้ digoxin เป็นพิษ และยาขับปัสสาวะลดโพแทสเซียม
- ถือว่าความดันโลหิตสูงเป็นภาวะฉุกเฉินทั้งที่ไม่มีอวัยวะเสียหาย หรือลดเร็วเกินไปเมื่อมี
ข้อสอบระดับง่ายทดสอบข้อเท็จจริง: ช่วงปกติ อาการของหัวใจล้มเหลวซีกซ้ายและซีกขวา อัตราการไหลของอุปกรณ์ ข้อสอบระดับปานกลางทดสอบเหตุผล: ทำไมยาต้องมีการตรวจบางอย่าง หรือทำไมใช้อุปกรณ์ ข้อสอบระดับยากให้ผู้ป่วยที่กำลังทรุดลงและถามว่าคุณทำอะไรเป็นอย่างแรก
เรียนรู้ทีละขั้นในแอปเรียนรู้ทีละขั้นในแอป