การพยาบาลสุขภาพจิต: ข้อสอบฝึกหัดพร้อมคำอธิบาย

1สัมพันธภาพเชิงบำบัด

ในการพยาบาลสุขภาพจิต สัมพันธภาพเองก็เป็นการรักษา Peplau อธิบายไว้สามระยะ: ระยะเริ่มต้น (ความไว้วางใจและขอบเขต) ระยะดำเนินการ (สำรวจปัญหาและฝึกพฤติกรรมใหม่) และระยะยุติ (ทบทวนความก้าวหน้าและสิ้นสุดสัมพันธภาพ)

เทคนิคเชิงบำบัดช่วยให้ผู้ป่วยพูดออกมา:

• คำถามปลายเปิด: “ช่วงนี้รู้สึกอย่างไรบ้างคะ”
• การสะท้อนความรู้สึก: “คุณรู้สึกว่าไม่มีใครใส่ใจคุณ”
• การทำให้กระจ่าง การสรุป การเน้นประเด็น และการใช้ความเงียบ
• การนำกลับสู่ความเป็นจริง: “ดิฉันไม่ได้ยินเสียงเหล่านั้น แต่เห็นว่าเสียงนั้นทำให้คุณเป็นทุกข์”

การตอบสนองที่ไม่เป็นการบำบัดขัดขวางการสื่อสาร ได้แก่ การปลอบใจที่ไม่จริง (“ไม่ต้องกังวล”) การให้คำแนะนำ การเห็นด้วยหรือไม่เห็นด้วย การเปลี่ยนเรื่อง และคำถาม “ทำไม” ที่ทำให้ผู้ป่วยตั้งการ์ดป้องกันตัว

Transference คือการที่ผู้ป่วยตอบสนองต่อพยาบาลเหมือนเป็นบุคคลจากอดีตของตน ส่วน countertransference คือปฏิกิริยาทางอารมณ์ของพยาบาลเอง ซึ่งควรนำไปปรึกษาในการนิเทศ

2กลไกการป้องกันตนเองทางจิตและการตรวจสภาพจิต

กลไกการป้องกันตนเองทางจิตปกป้องจากความวิตกกังวล โดยมักไม่รู้ตัว:

• การปฏิเสธ (Denial): ไม่ยอมรับความเป็นจริง การโยนความรู้สึกให้ผู้อื่น (Projection): นำความรู้สึกของตนไปใส่ผู้อื่น
• การเคลื่อนย้ายอารมณ์ (Displacement): ระบายความรู้สึกไปยังเป้าหมายที่ปลอดภัยกว่า การให้เหตุผลเข้าข้างตนเอง (Rationalisation): ข้ออ้างที่ฟังดูมีเหตุผล
• การถดถอย (Regression): ย้อนกลับไปสู่พัฒนาการระยะก่อนหน้า การแสดงปฏิกิริยาตรงข้ามกับที่รู้สึก (Reaction formation): แสดงความรู้สึกตรงข้ามกับที่แท้จริง
• การเก็บกด (Repression) เกิดขึ้นโดยไม่รู้ตัว ส่วนการข่มใจ (suppression) เกิดขึ้นโดยรู้ตัว การเปลี่ยนแรงขับเป็นสิ่งที่สังคมยอมรับ (Sublimation) เป็นกลไกป้องกันตนเองที่เจริญแล้ว

การตรวจสภาพจิต (mental status examination) อธิบายผู้ป่วย ณ ปัจจุบัน:

• รูปร่างลักษณะ พฤติกรรม และการพูด
• อารมณ์ (mood) (สิ่งที่ผู้ป่วยบอก) และการแสดงออกทางอารมณ์ (affect) (สิ่งที่คุณสังเกตเห็น: เรียบเฉย ทื่อ แปรปรวน ไม่สอดคล้อง)
• กระบวนการคิด: ความคิดแล่นเร็ว (flight of ideas) การพูดอ้อมค้อมไม่ตรงประเด็น (tangentiality) การพูดวกวนละเอียดเกินไป (circumstantiality) ความคิดหลวมไม่ต่อเนื่อง (loose associations) การเชื่อมคำด้วยเสียงคล้อง (clang associations) และการสร้างคำใหม่ (neologisms)
• เนื้อหาความคิด: อาการหลงผิด ความคิดย้ำคิด ความคิดฆ่าตัวตายหรือฆ่าผู้อื่น
• การรับรู้ (ประสาทหลอน ภาพลวงตา) การรู้คิด การหยั่งรู้ (insight) และวิจารณญาณ (judgement)

3โรคทางจิตเวชที่สำคัญโดยสรุป

• โรคจิตเภท: อาการด้านบวก (ประสาทหลอน อาการหลงผิด ความคิดและพฤติกรรมไม่เป็นระเบียบ) และอาการด้านลบ (ขาดแรงจูงใจ พูดน้อย ไม่รู้สึกเพลิดเพลิน สีหน้าเรียบเฉย) ไม่โต้เถียงกับอาการหลงผิด ให้ตอบสนองต่อความรู้สึกและยึดความเป็นจริงไว้
• โรคซึมเศร้า: อารมณ์ซึมเศร้า หมดความสนใจ รู้สึกสิ้นหวัง ประเมินความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายทุกครั้งที่พบผู้ป่วย
• ภาวะแมเนียในโรคอารมณ์สองขั้ว: ต้องการนอนน้อย รู้สึกว่าตนยิ่งใหญ่ พูดเร็วและรัว จัดสภาพแวดล้อมที่มีสิ่งกระตุ้นน้อย กำหนดขอบเขตอย่างหนักแน่น และให้อาหารที่หยิบกินด้วยมือได้
• ความวิตกกังวลและอาการแพนิก: อยู่เป็นเพื่อนผู้ป่วย พูดประโยคสั้น ๆ และจัดพื้นที่ที่สงบ แยกสาเหตุทางกายของอาการเจ็บหน้าอกออกก่อน
• โรคย้ำคิดย้ำทำ (OCD): อย่าห้ามพิธีกรรมซ้ำ ๆ อย่างกะทันหัน โรคเครียดหลังเหตุการณ์สะเทือนขวัญ (PTSD): ใช้เทคนิคดึงสติกลับสู่ปัจจุบัน (grounding) ระหว่างที่เกิดภาพย้อนกลับ
• โรคบุคลิกภาพผิดปกติแบบก้ำกึ่ง (borderline): มองคนเป็นขาวหรือดำ (splitting) และทำร้ายตนเอง ใช้ขอบเขตที่ทีมกำหนดไว้ตรงกัน
• โรคการกินผิดปกติ: เฝ้าระวังโพแทสเซียมในโรคบูลิเมีย และ refeeding syndrome ในโรคอะนอเร็กเซีย
• ภาวะถอนพิษแอลกอฮอล์: มือสั่นหลัง 6–24 ชั่วโมง ชักหลัง 12–48 ชั่วโมง เพ้อคลั่งจากการถอนแอลกอฮอล์ (delirium tremens) ประมาณ 48–96 ชั่วโมง ให้เบนโซไดอะซีพีนและไทอามีน
• ภาวะเพ้อสับสน (delirium): เกิดเฉียบพลันและแปรปรวนขึ้นลง มีสาเหตุทางกาย ภาวะสมองเสื่อม: ค่อยเป็นค่อยไป

4ยาจิตเวช: สิ่งที่พยาบาลเฝ้าระวัง

• SSRI: ออกฤทธิ์เต็มที่หลังผ่านไปหลายสัปดาห์ เฝ้าระวังความคิดฆ่าตัวตายในช่วงต้นของการรักษา โดยเฉพาะในคนอายุน้อย
• MAOI: หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไทรามีนสูง อาการปวดศีรษะรุนแรงบริเวณท้ายทอยอาจเป็นภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูง ต้องเว้นระยะล้างยาประมาณ 2 สัปดาห์ก่อนเริ่ม SSRI
• ยาไตรไซคลิก: มีฤทธิ์ต้านโคลิเนอร์จิก การใช้ยาเกินขนาดทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะและชัก
• ลิเทียม: ช่วงการรักษาแคบ มักกล่าวถึงที่ประมาณ 0.6–1.2 mmol/L (เป้าหมายแตกต่างกันได้) ภาวะขาดน้ำ เกลือต่ำ NSAID ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอะไซด์ และยากลุ่ม ACE inhibitor ทำให้ระดับยาสูงขึ้น เก็บตัวอย่างเลือดประมาณ 12 ชั่วโมงหลังให้ยา เฝ้าระวังการทำงานของไตและต่อมไทรอยด์
• วาลโปรเอต: ตับ ตับอ่อน การตั้งครรภ์ คาร์บามาซีพีน: ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดและผิวหนัง ลาโมไทรจีน: รายงานทันทีหากมีผื่นใด ๆ
• ยารักษาโรคจิตรุ่นแรก: อาการเกร็งเฉียบพลัน (acute dystonia) อาการกระสับกระส่ายนั่งไม่ติด (akathisia) อาการคล้ายพาร์กินสัน และอาการผิดปกติของการเคลื่อนไหวแบบ tardive dyskinesia
• ยารักษาโรคจิตรุ่นที่สอง: น้ำหนักตัว น้ำตาลในเลือด และไขมันในเลือด
• โคลซาพีน: ตรวจนับนิวโทรฟิลเป็นประจำ รายงานทันทีหากมีไข้หรือเจ็บคอ เฝ้าระวังอาการท้องผูก กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ และอาการชัก การเลิกสูบบุหรี่อาจทำให้ระดับยาสูงขึ้น
• เบนโซไดอะซีพีน: ง่วงซึมและการติดยา ลดขนาดยาลงทีละน้อย ห้ามหยุดยากะทันหันหลังใช้มานาน

ภาวะฉุกเฉินสองอย่างมักถูกสับสนกัน กลุ่มอาการมาลิกแนนต์จากยารักษาโรคจิต (neuroleptic malignant syndrome) เกิดขึ้นภายในไม่กี่วันหลังได้รับยาที่ปิดกั้นโดพามีน โดยมีไข้ กล้ามเนื้อแข็งเกร็งแบบ “ท่อตะกั่ว” สับสน และ CK สูงขึ้น

กลุ่มอาการเซโรโทนิน (serotonin syndrome) เริ่มภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังมีการเปลี่ยนแปลงยาที่เกี่ยวกับเซโรโทนิน โดยมีอาการกระสับกระส่าย เหงื่อออก รีเฟล็กซ์ไวเกิน และกล้ามเนื้อกระตุกเป็นจังหวะ (clonus) ในทั้งสองภาวะ ให้หยุดยาและขอความช่วยเหลือทางการแพทย์โดยด่วน

5ความปลอดภัย ความเสี่ยง และกฎหมาย

ความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย: ถามตรง ๆ การถามไม่ได้เพิ่มความเสี่ยง สำรวจความคิด แผน ความตั้งใจ วิธีการ ช่วงเวลา การพยายามครั้งก่อน และปัจจัยปกป้อง การเคยพยายามฆ่าตัวตายมาก่อนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ

สัญญาณเตือนได้แก่ การแจกของใช้ส่วนตัว การกล่าวลา ความสงบลงกะทันหันหลังซึมเศร้าลึก และคำพูดว่าตนเป็นภาระ สัญญาไม่ฆ่าตัวตาย (no-suicide contract) ไม่น่าเชื่อถือ ให้ใช้แผนความปลอดภัย ลดการเข้าถึงวิธีการ และเฝ้าสังเกตอย่างใกล้ชิดเมื่อความเสี่ยงสูง

พฤติกรรมก้าวร้าว: สังเกตสัญญาณแรกเริ่ม (เดินไปมา กำหมัด เสียงดังขึ้น) และลดความตึงเครียดอย่างสงบ รักษาระยะห่างที่ปลอดภัยและทางออก การผูกยึดและการแยกผู้ป่วยเป็นทางเลือกสุดท้าย โดยเฝ้าระวังการหายใจและการไหลเวียนเลือดอย่างต่อเนื่อง

หลักกฎหมายและจริยธรรมทั่วไป (กฎหมายแตกต่างกันในแต่ละประเทศ): ทางเลือกที่จำกัดสิทธิน้อยที่สุด ความยินยอมโดยได้รับข้อมูลและสิทธิในการถอนความยินยอม การประเมินความสามารถในการตัดสินใจ สิทธิของผู้ป่วยที่ถูกรับไว้รักษาโดยไม่สมัครใจ และการรักษาความลับ โดยมีข้อยกเว้นเมื่อมีความเสี่ยงร้ายแรงต่อผู้ป่วยหรือบุคคลที่ระบุตัวได้

6ตัวอย่างที่แก้ให้ดู

ตัดสินใจว่าจะทำอะไรเป็นขั้นต่อไปก่อนเปิดดูแต่ละขั้น

7ข้อสอบมีหน้าตาอย่างไร

• ง่าย (ศัพท์และข้อเท็จจริงสำคัญ): กลไกการป้องกันตนเองทางจิต อารมณ์เทียบกับการแสดงออกทางอารมณ์ อาการของโรค กลุ่มยา
• ปานกลาง (การประยุกต์แนวคิด): การเลือกการตอบสนองเชิงบำบัด ศัพท์ MSE การให้ความรู้เรื่องลิเทียม ผลข้างเคียงและการเฝ้าระวัง
• ยาก (กรณีศึกษาและการวิเคราะห์): ผู้ป่วยรายใดต้องดูแลก่อน สิ่งที่พบใดต้องติดตามทันที การรู้จำพิษหรือภาวะฉุกเฉินจากยา และการปฏิบัติต่อความเสี่ยงฆ่าตัวตายหรือความรุนแรงภายในขอบเขตจริยธรรม

ในข้อสอบระดับยาก ความปลอดภัยมาก่อน: ภาวะฉุกเฉินทางกายและความเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายทันทีมาก่อนเป้าหมายการสื่อสาร