เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก: แบบฝึกหัดพร้อมเฉลยทีละขั้นตอน

แบบฝึกหัด เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ฟรี พร้อมแผนภาพ คำใบ้ และเฉลยละเอียด ตัวเลขใหม่ทุกครั้ง สามระดับ: ครึ่งชีวิต ระดับยา และขนาดยาเริ่มต้น, ค่าการกำจัด Vd, S และ F, การออกแบบแผนการให้ยาและการปรับตามการทำงานของไต

โจทย์ฝึกฟรีง่าย
110t (h)C (mg/L)6 mg/L2 hC = ?

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ทันทีหลังให้ยาทางหลอดเลือดดำ ระดับ tobramycin คือ 6 mg/L ครึ่งชีวิตคือ 2 h และยาถูกกำจัดตามจลนศาสตร์อันดับหนึ่ง ระดับ C 2 h ต่อมาเป็นเท่าใด

C₀ = 6 mg/Lt½ = 2 ht = 2 h
mg/L
โจทย์ถัดไป →

สิ่งที่คุณจะได้ฝึก

  1. ง่ายครึ่งชีวิต ระดับยา และขนาดยาเริ่มต้น
  2. ปานกลางค่าการกำจัด Vd, S และ F
  3. ยากการออกแบบแผนการให้ยาและการปรับตามการทำงานของไต

วิธีแก้โจทย์เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก

  1. แปลงครึ่งชีวิตเป็นค่าคงที่อัตรา: k = 0.693/t½
  2. เปลี่ยนค่าต่อ kg เป็นค่ารวม: Vd (L) = L/kg × น้ำหนัก, CL (L/h) = L/kg/h × น้ำหนัก
  3. เลือกความสัมพันธ์: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), อัตรารักษาระดับ = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k
  4. สำหรับการทำงานของไต ให้ประมาณ CrCl ด้วย Cockcroft–Gault ก่อน แล้วจึงปรับขนาดยาหรือช่วงห่าง
  5. ตรวจสอบผลลัพธ์: ระดับยาลดลงครึ่งหนึ่งทุกครึ่งชีวิต และสภาวะคงที่ใช้เวลาประมาณห้าครึ่งชีวิต

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย

  • ใช้ 1/t½ แทน 0.693/t½
  • ใช้ log₁₀ แทน ln
  • คูณด้วย S หรือ F แทนที่จะหาร
  • ลืมน้ำหนักตัวสำหรับค่าต่อ kg
  • ให้ขนาดยาเริ่มต้นเต็มจำนวนทั้งที่มีระดับยาอยู่บางส่วนแล้ว

สูตรสำคัญ

ค่าคงที่อัตราและครึ่งชีวิต
k = ln 2/t½ = 0.693/t½
การลดลงแบบอันดับหนึ่ง
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
ระดับยาสองค่า
k = ln(C₁/C₂)/Δt
ปริมาตรและค่าการกำจัด
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
ขนาดยาเริ่มต้น (loading dose)
LD = Vd·C/(S·F)
อัตรารักษาระดับ
R = CL·Css/(S·F)
ค่าเฉลี่ยที่สภาวะคงที่
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
สภาวะคงตัว
1 − (1/2)ⁿ หลัง n ครึ่งชีวิต; ≈ 97% หลัง 5
การให้ยาแบบหยดต่อเนื่อง
C = (R/CL)(1 − e−kt)
ช่วงห่างและขนาดยาจากระดับสูงสุดและต่ำสุด
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − อายุ) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0.85 สำหรับผู้หญิง
การปรับตามการทำงานของไต
ขนาดยา × CrCl/ค่าปกติ; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/ค่าปกติ)

เรียนรู้ เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ตั้งแต่ต้น

ก่อนหน้านี้: การคำนวณขนาดยา, การคำนวณทางเภสัชกรรม

1สิ่งที่เกิดกับขนาดยา

เภสัชจลนศาสตร์อธิบายว่าระดับยาในเลือดเปลี่ยนไปตามเวลาอย่างไร เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิกใช้แบบจำลองง่าย ๆ เพื่อเลือกขนาดยา: ร่างกายเป็นหนึ่งห้องที่ผสมกันดี มีปริมาตรการกระจายตัว (Vd) และค่าการกำจัด (CL)

ยาส่วนใหญ่ถูกกำจัดด้วยจลนศาสตร์อันดับหนึ่ง (first-order): ในทุกชั่วโมงยาถูกกำจัดออกในสัดส่วนเท่ากัน ไม่ใช่ปริมาณเท่ากัน นั่นคือเหตุผลที่ระดับยาลดลงครึ่งหนึ่งทุกครึ่งชีวิต

แบบจำลองนี้ใช้กับยาที่มีช่วงการรักษาแคบ เช่น อะมิโนไกลโคไซด์ แวนโคไมซิน ธีโอฟิลลีน เฟนิโทอิน และดิจอกซิน ค่าทั้งหมดในบทเรียนนี้เป็นตัวเลขทั่วไปตามตำราเพื่อการฝึก

2ครึ่งชีวิตและค่าคงที่อัตราการกำจัด

ค่าคงที่อัตราการกำจัด k (หน่วย h⁻¹) และครึ่งชีวิต t½ สัมพันธ์กัน:

k = ln 2 / t½ = 0.693 / t½ C = C₀ · e−kt = C₀ · (1/2)t/t½

บนกราฟที่แกนความเข้มข้นเป็นลอการิทึม (กราฟกึ่งลอการิทึม) การลดลงแบบอันดับหนึ่งเป็นเส้นตรง จากระดับยาสองค่า C₁ และ C₂ ที่วัดห่างกัน Δt:

k = ln(C₁/C₂) / Δt

เมื่อให้ยาสม่ำเสมอหรือให้แบบหยดต่อเนื่อง ระดับยาจะเพิ่มขึ้นสู่สภาวะคงที่: หลัง n ครึ่งชีวิตถึง 1 − (1/2)ⁿ ของระดับนั้น ประมาณ 97% หลัง 5 ครึ่งชีวิต

ตรวจสอบตนเอง ระดับยาลดจาก 8 mg/L เหลือ 2 mg/L ใน 6 ชั่วโมง ครึ่งชีวิตคือเท่าใด
  1. 1.5 h
  2. 3 h
  3. 4 h
  4. 6 h

คำตอบ: 3 h. 8 → 4 → 2 คือลดลงครึ่งหนึ่งสองครั้งใน 6 h ดังนั้น t½ = 3 h ด้วยสูตร: k = ln(8/2)/6 = 0.231 h⁻¹ และ t½ = 0.693/0.231 = 3 h

3ขนาดยาเริ่มต้นและขนาดยารักษาระดับ

ขนาดยาเริ่มต้น (loading dose) เติมปริมาตรการกระจายตัวจนถึงระดับเป้าหมายทันที ขนาดยารักษาระดับ (maintenance dose) ทดแทนส่วนที่ถูกกำจัด ดังนั้นที่สภาวะคงที่ อัตราเข้า = อัตราออก

LD = Vd × Ctarget / (S × F) อัตราคงระดับ = CL × Css / (S × F)
  • S คือ salt factor: สัดส่วนของเกลือที่เป็นตัวยาออกฤทธิ์ เช่น 0.8 สำหรับอะมิโนฟิลลีน (ธีโอฟิลลีน) และ 0.92 สำหรับโซเดียมเฟนิโทอิน
  • F คือชีวประสิทธิผล (bioavailability): สัดส่วนของขนาดยาทางปากที่ถึงกระแสเลือด และ 1 สำหรับขนาดยาทางหลอดเลือดดำ
  • Vd มักให้ต่อ kg (L/kg): ให้คูณด้วยน้ำหนักก่อน

สำหรับการให้ยาทุก τ ชั่วโมง ระดับยาเฉลี่ยที่สภาวะคงที่คือ Css,avg = S·F·ขนาดยา/(CL·τ)

ตรวจสอบตนเอง Vd = 0.5 L/kg น้ำหนัก 80 kg เป้าหมาย 10 mg/L ยาให้ในรูปเกลือที่มี S = 0.8 (ทางหลอดเลือดดำ) ขนาดยาเริ่มต้นคือเท่าใด
  1. 320 mg
  2. 400 mg
  3. 500 mg
  4. 6.25 mg

คำตอบ: 500 mg. Vd = 0.5 × 80 = 40 L ตัวยาออกฤทธิ์ที่ต้องการ: 40 × 10 = 400 mg; หารด้วย S = 0.8 ได้เกลือ 500 mg ส่วน 320 mg คือการคูณด้วย S แทนที่จะหาร

4ระดับสูงสุด ระดับต่ำสุด และการทำงานของไต

เมื่อให้ยาเข้าหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว ระดับยาจะลดจากระดับสูงสุดลงสู่ระดับต่ำสุดในช่วงห่างของการให้ยา τ เพื่อให้ได้ระดับสูงสุดและต่ำสุดที่เลือก:

τ = ln(Cpeak/Ctrough) / k ขนาดยา = Vd × (Cpeak − Ctrough)

ยาหลายชนิดถูกกำจัดทางไต ค่าการกำจัดครีเอตินินประมาณด้วยสมการ Cockcroft–Gault, CrCl = (140 − อายุ) × น้ำหนัก/(72 × SCr เป็น mg/dL), × 0.85 สำหรับผู้หญิง

สำหรับยาที่ถูกกำจัดทางไตเกือบทั้งหมด ขนาดยาปรับตามสัดส่วนของค่าการกำจัด (ขนาดยา × CrCl/ค่าปกติ) หรือยืดช่วงห่างออก (τ × ค่าปกติ/CrCl) เมื่อมีเพียงสัดส่วน fe ที่ขับออกทางไต สัดส่วนขนาดยาของ Dettli คือ Q = 1 − fe·(1 − CrCl/ค่าปกติ)

5ตัวอย่างที่แก้ให้ดู

ทำตามทุกขั้นตอนและทำนายขั้นต่อไปก่อนเปิดดู ค่าทั้งหมดสมมติขึ้นเพื่อการฝึก

ตัวอย่างที่แก้ให้ดู

ครึ่งชีวิตของเจนตามัยซินของผู้ป่วยคือ 3 h เป้าหมายคือระดับสูงสุด 8 mg/L และระดับต่ำสุด 1 mg/L สมมติให้ยาเข้าหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว ต้องใช้ช่วงห่างของการให้ยาเท่าใด

1

ค่าคงที่อัตรา

k = 0.693 / 3 = 0.231 h⁻¹
2

ช่วง

ระดับยาต้องลดจาก 8 เหลือ 1 mg/L ซึ่งเป็นตัวประกอบ 8

τ = ln(8/1) / 0.231 = 2.079 / 0.231 = 9.0 h
3

ตรวจสอบด้วยครึ่งชีวิต

8 → 4 → 2 → 1 คือลดลงครึ่งหนึ่งสามครั้ง: 3 × 3 h = 9 h คำตอบสอดคล้องกัน

คำตอบ

ช่วงห่างของการให้ยาคือ 9 h ในทางปฏิบัติปัดเป็นค่าที่สะดวกแล้วตรวจระดับยา

6ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยและคำถามในข้อสอบ

  • ใช้ 1/t½ แทน 0.693/t½ สำหรับ k
  • ใช้ log₁₀ แทนลอการิทึมธรรมชาติ ln
  • ลืมคูณ Vd หรือ CL ที่เป็น “ต่อ kg” ด้วยน้ำหนัก
  • คูณด้วย S หรือ F แทนที่จะหาร
  • ให้ขนาดยาเริ่มต้นเต็มจำนวนทั้งที่ผู้ป่วยมีระดับยาอยู่แล้ว: ต้องการเฉพาะผลต่าง

ง่าย: k และ t½ ระดับยาหลังผ่านเวลาหนึ่ง สภาวะคงที่ และขนาดยาเริ่มต้นแบบง่าย ปานกลาง: อัตรารักษาระดับ S และ F, k จากระดับยาสองค่า, Vd และ CL ยาก: ช่วงห่างและขนาดยาจากระดับสูงสุดและต่ำสุด การปรับตามการทำงานของไต ระดับยาเฉลี่ยที่สภาวะคงที่ และการให้ยาแบบหยดต่อเนื่องก่อนถึงสภาวะคงที่

ตรวจสอบตนเอง เริ่มให้ยาแบบหยดต่อเนื่องโดยไม่มีขนาดยาเริ่มต้น ครึ่งชีวิตคือ 6 h หลังผ่านไป 12 h ถึงประมาณเศษส่วนใดของสภาวะคงที่
  1. 100%
  2. 25%
  3. 50%
  4. 75%

คำตอบ: 75%. 12 h คือสองครึ่งชีวิต: 1 − (1/2)² = 0.75 ดังนั้น 75% ส่วน 25% คือส่วนที่ยังขาดอยู่ สภาวะคงที่ใช้เวลาประมาณ 5 ครึ่งชีวิต ในที่นี้คือ 30 h

เรียนรู้ทีละขั้นในแอปเรียนรู้ทีละขั้นในแอป

ตัวอย่างวิธีทำ

ตัวอย่างที่ 1ง่าย
110100t (h)C (mg/L)10 mg/L9 hC = ?

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ทันทีหลังให้ยาทางหลอดเลือดดำ ระดับ gentamicin คือ 10 mg/L ครึ่งชีวิตคือ 3 h และยาถูกกำจัดตามจลนศาสตร์อันดับหนึ่ง ระดับ C 9 h ต่อมาเป็นเท่าใด

C₀ = 10 mg/Lt½ = 3 ht = 9 h

จงหา C (mg/L)

แสดงคำใบ้
  1. จำนวนครึ่งชีวิต: n = t/t½
  2. C = C₀·(1/2)ⁿ หรือ C = C₀·e^(−kt) โดย k = 0.693/t½
  3. n = 9/3 = 3.
แสดงคำตอบและเฉลยทีละขั้นตอน

การกำจัดยาแบบอันดับหนึ่ง (first-order): ยาถูกกำจัดออกเป็นสัดส่วนคงที่ต่อชั่วโมง ดังนั้น C = C₀·e−kt โดย k = ln 2/t½ = 0.693/t½ หลังผ่านไป n ครึ่งชีวิต C = C₀·(1/2)ⁿ เมื่อให้ยาสม่ำเสมอหรือให้ยาแบบหยดต่อเนื่อง ระดับยาจะถึง 1 − (1/2)ⁿ ของระดับคงที่หลัง n ครึ่งชีวิต: ประมาณ 97% หลัง 5 ครึ่งชีวิต ขนาดยาเริ่มต้นเติมปริมาตรการกระจายตัว: LD = Vd × C ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง

จำนวนครึ่งชีวิต

n = 9/3 = 3

ระดับ

C = 10·(1/2)3 = 1.25 mg/L

คำตอบ

C = 1.25 mg/L
ตัวอย่างที่ 2ปานกลาง
Vd = 7 L/kgC = 1 mcg/LLD = ? mcg52 kg · S = 1 · F = 0.7

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยหนัก 52 kg จะได้รับยาเม็ด digoxin เพื่อให้ระดับยาถึง 1 mcg/L ปริมาตรการกระจายตัวคือ 7 L/kg และยาเม็ดมีชีวประสิทธิผล F = 0.7 จงหาขนาดยาเริ่มต้นทางปากรวม LD เป็น mcg

52 kgVd = 7 L/kgC = 1 mcg/LF = 0.7

จงหา LD (mcg)

แสดงคำใบ้
  1. LD = Vd × C/(S × F)
  2. สำหรับยาเม็ด S = 1 และ F = 0.7
  3. Vd = 7·52 = 364 L.
แสดงคำตอบและเฉลยทีละขั้นตอน

ค่าการกำจัดและปริมาตร: ที่สภาวะคงที่ อัตราการให้ยาเท่ากับอัตราการกำจัด ดังนั้นอัตรารักษาระดับ = CL × Css ขนาดยาเริ่มต้นคือ LD = Vd × C/(S × F) โดย S คือ salt factor (สัดส่วนของตัวยาออกฤทธิ์ในเกลือ) และ F คือชีวประสิทธิผล (1 สำหรับทางหลอดเลือดดำ) จากระดับยาสองค่า k = ln(C₁/C₂)/Δt; สำหรับการฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ bolus Vd = ขนาดยา/C₀ และ CL = k × Vd ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง

ปริมาตรการกระจายตัว

Vd = 7·52 = 364 L

ปริมาณตัวยาออกฤทธิ์ที่ต้องการ

Vd·C = 364·1 = 364 mcg

ขนาดยาเริ่มต้น (loading dose)

LD = 364/(1·0.7) = 520 mcg

คำตอบ

LD = 520 mcg

ในทางปฏิบัติปัดขนาดยาเป็นปริมาณที่สะดวก

ตัวอย่างที่ 3ยาก
VCss,avg​ = ?200 mg · q12hCL = 0.03 L/kg/h86 kg · S = 1 · F = 1

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยหนัก 86 kg รับประทานธีโอฟิลลีน (F = 1) ทุก 12 h ค่าการกำจัดคือ 0.03 L/kg/h ขนาดยาแต่ละครั้งคือ theophylline 200 mg จงหาระดับยาเฉลี่ยที่สภาวะคงที่ Css,avg

CL = 0.03 L/kg/hτ = 12 hS = 1F = 186 kgD = 200 mg

จงหา Css,avg (mg/L)

แสดงคำใบ้
  1. ที่สภาวะคงที่ อัตราเข้าเฉลี่ยเท่ากับอัตราออก: S·F·D/τ = CL·Css,avg
  2. CL (L/h) = CL (L/kg/h) × น้ำหนัก
  3. CL = 0.03·86 = 2.58 L/h.
แสดงคำตอบและเฉลยทีละขั้นตอน

การออกแบบแผนการให้ยา: เมื่อให้ยาเข้าหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว ระดับยาจะลดจากค่าสูงสุดลงสู่ค่าต่ำสุดในช่วงห่างของการให้ยา ดังนั้น τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k และขนาดยาที่คืนค่าสูงสุดคือ Vd × (Cpeak − Ctrough) ระดับยาเฉลี่ยที่สภาวะคงที่คือ Css,avg = S·F·ขนาดยา/(CL·τ) การให้แบบหยดต่อเนื่องจะเพิ่มขึ้นเป็น C = (R/CL)(1 − e−kt) สำหรับยาที่ถูกกำจัดทางไต ขนาดยาปรับตามค่าการกำจัดครีเอตินิน (creatinine clearance) ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง

ค่าการกำจัด

CL = 0.03·86 = 2.58 L/h

ระดับยาเฉลี่ยที่สภาวะคงที่

Css,avg = S·F·D/(CL·τ) = 1·1·200/(2.58·12) = 6.46 mg/L

คำตอบ

Css,avg = 6.46 mg/L

คำถามและคำตอบ

เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก คืออะไร

เภสัชจลนศาสตร์อธิบายว่าระดับยาในเลือดเปลี่ยนไปตามเวลาอย่างไร เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิกใช้แบบจำลองง่าย ๆ เพื่อเลือกขนาดยา: ร่างกายเป็นหนึ่งห้องที่ผสมกันดี มีปริมาตรการกระจายตัว (Vd) และค่าการกำจัด (CL)

ยาส่วนใหญ่ถูกกำจัดด้วยจลนศาสตร์อันดับหนึ่ง (first-order): ในทุกชั่วโมงยาถูกกำจัดออกในสัดส่วนเท่ากัน ไม่ใช่ปริมาณเท่ากัน นั่นคือเหตุผลที่ระดับยาลดลงครึ่งหนึ่งทุกครึ่งชีวิต

จะแก้โจทย์ เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ทีละขั้นได้อย่างไร
  1. แปลงครึ่งชีวิตเป็นค่าคงที่อัตรา: k = 0.693/t½
  2. เปลี่ยนค่าต่อ kg เป็นค่ารวม: Vd (L) = L/kg × น้ำหนัก, CL (L/h) = L/kg/h × น้ำหนัก
  3. เลือกความสัมพันธ์: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), อัตรารักษาระดับ = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k
  4. สำหรับการทำงานของไต ให้ประมาณ CrCl ด้วย Cockcroft–Gault ก่อน แล้วจึงปรับขนาดยาหรือช่วงห่าง
  5. ตรวจสอบผลลัพธ์: ระดับยาลดลงครึ่งหนึ่งทุกครึ่งชีวิต และสภาวะคงที่ใช้เวลาประมาณห้าครึ่งชีวิต
ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยใน เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก มีอะไรบ้าง
  • ใช้ 1/t½ แทน 0.693/t½
  • ใช้ log₁₀ แทน ln
  • คูณด้วย S หรือ F แทนที่จะหาร
  • ลืมน้ำหนักตัวสำหรับค่าต่อ kg
  • ให้ขนาดยาเริ่มต้นเต็มจำนวนทั้งที่มีระดับยาอยู่บางส่วนแล้ว
แบบฝึกหัด เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ครอบคลุมเรื่องอะไรบ้าง
  • ง่าย: ครึ่งชีวิต ระดับยา และขนาดยาเริ่มต้น
  • ปานกลาง: ค่าการกำจัด Vd, S และ F
  • ยาก: การออกแบบแผนการให้ยาและการปรับตามการทำงานของไต

โจทย์ทุกข้อใช้ค่าใหม่ คุณจึงเรียนรู้วิธีทำ ไม่ใช่จำคำตอบ ติดขัดใช่ไหม เปิดคำใบ้เล็ก ๆ ก่อน และเปิดคำอธิบายฉบับเต็มเมื่อจำเป็นเท่านั้น

การฝึกทำงานอย่างไร

  • โจทย์ทุกข้อใช้ค่าใหม่ คุณจึงเรียนรู้วิธีทำ ไม่ใช่จำคำตอบ
  • ติดขัดใช่ไหม เปิดคำใบ้เล็ก ๆ ก่อน และเปิดคำอธิบายฉบับเต็มเมื่อจำเป็นเท่านั้น
  • ความก้าวหน้า ข้อที่ผิด และโจทย์ที่บันทึกไว้จะถูกเก็บไว้ เพื่อให้คุณทบทวนก่อนสอบได้

หัวข้อก่อนและหลังหัวข้อนี้

ควรเรียนก่อน

เครื่องคำนวณ

รายวิชาที่มีหัวข้อนี้

หัวข้ออื่นในการพยาบาล

ใบงานสำหรับพิมพ์