เรียนรู้ การพยาบาลเด็ก ตั้งแต่ต้น
ก่อนหน้านี้: พื้นฐานการพยาบาล
1เด็กไม่ใช่ผู้ใหญ่ตัวเล็ก
การพยาบาลเด็กดูแลเด็กตั้งแต่แรกเกิดจนถึงวัยรุ่น และครอบครัวของเด็ก เด็กแตกต่างจากผู้ใหญ่ในด้านขนาดตัว สรีรวิทยา พัฒนาการ และวิธีเข้าใจความเจ็บป่วย
- ขนาดยาคำนวณตามน้ำหนักตัว ดังนั้นน้ำหนักเป็นกิโลกรัมที่ถูกต้องจึงจำเป็น
- ทารกเล็กหายใจทางจมูกเป็นหลัก และทางเดินหายใจที่เล็กอุดตันได้ง่าย
- เด็กชดเชยภาวะช็อกได้เป็นเวลานานด้วยการเต้นของหัวใจเร็วและหลอดเลือดหดตัว ความดันโลหิตต่ำเป็นสัญญาณระยะท้าย
- ในเด็กที่ขาดออกซิเจน หัวใจเต้นช้า (bradycardia) เป็นสัญญาณว่าหัวใจอาจหยุดเต้นในไม่ช้า
ช่วงค่าขณะพักโดยทั่วไป (แหล่งข้อมูลแตกต่างกัน จึงให้ใช้แผนภูมิของสถานพยาบาลของคุณ):
- ทารกแรกเกิด: อัตราการเต้นของหัวใจประมาณ 110–160/นาที อัตราการหายใจประมาณ 30–60/นาที
- ทารก: อัตราการเต้นของหัวใจประมาณ 100–160/นาที อัตราการหายใจประมาณ 30–60/นาที
- เด็กวัยหัดเดิน: อัตราการเต้นของหัวใจประมาณ 90–150/นาที อัตราการหายใจประมาณ 24–40/นาที
- เด็กวัยเรียน: อัตราการเต้นของหัวใจประมาณ 70–120/นาที อัตราการหายใจประมาณ 18–30/นาที
- วัยรุ่น: ใกล้เคียงค่าของผู้ใหญ่
ตรวจสอบตนเอง สัญญาณใดมักปรากฏในระยะท้ายของเด็กที่มีภาวะช็อกจากการเสียปริมาตรเลือด
- การเติมเต็มของหลอดเลือดฝอย (capillary refill) ช้า
- ความดันโลหิตต่ำ
- มือและเท้าเย็น
- หัวใจเต้นเร็ว
คำตอบ: ความดันโลหิตต่ำ. เด็กรักษาความดันโลหิตไว้ได้จนกว่าจะเสียปริมาตรเลือดไปมาก หัวใจเต้นเร็ว capillary refill ช้า และปลายมือปลายเท้าเย็นมาก่อน ดังนั้นการรอให้เกิดความดันโลหิตต่ำคือการลงมือช้าเกินไป
2การเจริญเติบโตและพัฒนาการ
การเจริญเติบโตบันทึกลงในกราฟการเจริญเติบโต เด็กที่อยู่ในเปอร์เซ็นไทล์ต่ำคงที่อาจแข็งแรงดี การข้ามเส้นเปอร์เซ็นไทล์หลักสองเส้นต้องได้รับการประเมิน น้ำหนักแรกเกิดเพิ่มเป็นสองเท่าประมาณ 4–6 เดือน และเป็นสามเท่าเมื่อ 12 เดือน
พัฒนาการตามวัยโดยทั่วไป (แต่ละอย่างมีช่วงปกติอยู่รอบ ๆ):
- ยิ้มทักทาย: ประมาณ 2 เดือน ชันคอ: ประมาณ 4 เดือน
- นั่งได้โดยไม่ต้องช่วย: ประมาณ 6–8 เดือน หยิบจับด้วยนิ้วหัวแม่มือกับนิ้วชี้ (pincer grasp): ประมาณ 9–12 เดือน
- เดินเองได้: ประมาณ 12 เดือน หากเดินไม่ได้เมื่ออายุ 18 เดือนถือเป็นสัญญาณเตือน
- พูดเป็นวลีสองคำ: ประมาณ 2 ปี
การสูญเสียทักษะที่เคยทำได้ในทุกช่วงอายุ และการเลือกใช้มือข้างใดข้างหนึ่งอย่างชัดเจนก่อนอายุประมาณ 18 เดือน เป็นสัญญาณเตือน
Erikson: ความไว้วางใจกับความไม่ไว้วางใจ (ทารก) ความเป็นตัวของตัวเองกับความอับอายและสงสัย (วัยหัดเดิน) ความคิดริเริ่มกับความรู้สึกผิด (วัยก่อนเรียน) ความขยันหมั่นเพียรกับความรู้สึกด้อย (วัยเรียน) อัตลักษณ์กับความสับสนในบทบาท (วัยรุ่น)
Piaget: ระยะประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหว (sensorimotor) (0–2 ปี การรู้ว่าวัตถุยังคงอยู่) ระยะก่อนปฏิบัติการคิด (preoperational) (2–7 ปี การคิดแบบมหัศจรรย์) ระยะปฏิบัติการคิดรูปธรรม (concrete operational) (7–11 ปี) และระยะปฏิบัติการคิดนามธรรม (formal operational) (ตั้งแต่ประมาณ 12 ปี)
การเล่นเปลี่ยนไปตามอายุ: เล่นเคียงข้างกัน (parallel play) ในเด็กวัยหัดเดิน เล่นร่วมกันอย่างหลวม ๆ (associative play) ในเด็กก่อนวัยเรียน และเล่นร่วมกันตามกติกา (cooperative play) ในเด็กวัยเรียน
3เด็กและครอบครัวในโรงพยาบาล
การดูแลที่ยึดครอบครัวเป็นศูนย์กลางถือว่าพ่อแม่เป็นหุ้นส่วน: ร่วมรับข้อมูล มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ และอยู่ด้วยระหว่างหัตถการได้หากต้องการ
การพลัดพรากเป็นความเครียดหลักของเด็กตั้งแต่อายุประมาณ 6 เดือนถึง 3 ปี เด็กเล็กที่ถูกพรากจะผ่าน ระยะประท้วง ระยะสิ้นหวัง และระยะตัดขาด การถดถอยชั่วคราว เช่น ฉี่รดที่นอน เป็นเรื่องที่พบได้บ่อยและไม่ควรลงโทษ
อธิบายให้เหมาะกับระยะพัฒนาการ:
- เด็กวัยหัดเดินและก่อนวัยเรียน: ใช้คำสั้น ๆ ง่าย ๆ ก่อนทำหัตถการไม่นาน เล่นบทบาทสมมติทางการแพทย์กับตุ๊กตา ใช้พลาสเตอร์เพื่อ “ปิด” ผิวหนัง
- เด็กวัยเรียน: ใช้แผนภาพและอุปกรณ์จริง ให้เวลาถามคำถามและให้เลือกได้บ้าง
- วัยรุ่น: ความเป็นส่วนตัว ข้อมูลที่ละเอียดขึ้น เวลาอยู่ตามลำพังกับพยาบาล และขอบเขตการรักษาความลับที่ชัดเจน
การดูแลที่ไม่ก่อบาดแผลทางใจ (atraumatic care): ทำหัตถการที่เจ็บปวดในห้องทำหัตถการ ไม่ใช่บนเตียงหรือห้องเล่น และใช้ยาชาเฉพาะที่ให้ทันเวลา
4ความปวด การให้วัคซีน และความปลอดภัย
การประเมินความปวดขึ้นอยู่กับอายุและความสามารถ:
- FLACC (Face สีหน้า, Legs ขา, Activity การเคลื่อนไหว, Cry การร้องไห้, Consolability การปลอบได้; 0–10) สำหรับเด็กที่ยังพูดไม่ได้หรือไม่สื่อสารด้วยคำพูด
- Wong–Baker FACES สำหรับเด็กตั้งแต่อายุประมาณ 3 ปีที่ชี้หน้าได้
- มาตรวัดตัวเลข 0–10 สำหรับเด็กโตที่เข้าใจตัวเลข
ทารกแรกเกิดรู้สึกเจ็บ: การให้นมแม่ การสัมผัสเนื้อแนบเนื้อ และซูโครสทางปากช่วยลดความเจ็บปวดจากหัตถการ ไม่แนะนำให้ใช้โคเดอีนและทรามาดอลในเด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี
หลักการให้วัคซีน (ตารางวัคซีนแตกต่างกันในแต่ละประเทศ):
- การเจ็บป่วยเล็กน้อยไม่ใช่เหตุผลที่จะเลื่อนการให้วัคซีน
- โดยทั่วไปหลีกเลี่ยงวัคซีนเชื้อเป็นในภาวะภูมิคุ้มกันถูกกดอย่างรุนแรงและในการตั้งครรภ์
- การเกิดแอนาไฟแล็กซิสจากวัคซีนเข็มก่อนหน้าเป็นข้อห้าม ส่วนไข้ต่ำและแขนที่เจ็บไม่ใช่ข้อห้าม
- ให้วัคซีนหลายชนิดในการมาพบครั้งเดียวได้ โดยฉีดคนละตำแหน่ง ในทารกให้ใช้กล้ามเนื้อ vastus lateralis
- ทารกเกิดก่อนกำหนดให้วัคซีนตามอายุจริงนับจากวันเกิด
ความปลอดภัย: นอนหงายบนพื้นผิวเรียบแน่น ใช้เบาะนั่งในรถหันหลังให้นานที่สุดเท่าที่จะทำได้ ไม่ให้น้ำผึ้งแก่เด็กอายุต่ำกว่า 12 เดือน ไม่ให้แอสไพรินในโรคติดเชื้อไวรัส เก็บยาและสารเคมีอย่างปลอดภัย และต้องพาไปรักษาโดยด่วนหากกลืนถ่านกระดุม
ตรวจสอบตนเอง มาตรวัดความปวดใดเหมาะกับเด็กอายุ 2 ปีที่บอกความปวดไม่ได้
- FLACC
- มาตรวัดความปวดแบบเส้นตรง (visual analogue) ที่เด็กทำเครื่องหมายเอง
- มาตรวัดความปวดแบบใช้คำบรรยายด้วยวาจาสำหรับผู้ใหญ่
- มาตรวัดตัวเลข 0–10
คำตอบ: FLACC. FLACC ให้คะแนนจากการสังเกตพฤติกรรม จึงไม่ต้องให้เด็กรายงานด้วยตนเอง มาตรวัดตัวเลขและคำบรรยายต้องใช้ภาษาและแนวคิดเรื่องตัวเลขที่เด็กอายุ 2 ปียังไม่มี
5โรคที่พบบ่อย
- โรคครูป (croup): ไอเสียงเห่าและหายใจมีเสียงสตริดอร์ ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ และให้อิพิเนฟรินพ่นฝอยละอองหากรุนแรง
- ฝาปิดกล่องเสียงอักเสบ (epiglottitis): น้ำลายไหล นั่งโน้มตัวไปข้างหน้า วิตกกังวล ห้ามตรวจคอ ให้เรียกผู้เชี่ยวชาญด้านทางเดินหายใจ
- หลอดลมฝอยอักเสบ (bronchiolitis) (มักเกิดจาก RSV): ให้การดูแลแบบประคับประคอง ดูดน้ำมูก ให้น้ำเพียงพอ ให้ออกซิเจนหากจำเป็น เฝ้าระวังภาวะหยุดหายใจในทารกเล็ก
- กระเพาะอาหารส่วนปลายตีบ (pyloric stenosis): อาเจียนพุ่งไม่มีน้ำดีที่อายุ 2–8 สัปดาห์ ลำไส้กลืนกัน (intussusception): ปวดบีบเป็นพัก ๆ และอุจจาระสีคล้ายเยลลี่ลูกเกดแดง โรคฮิร์ชสปรุง (Hirschsprung disease): ไม่ถ่ายขี้เทาภายใน 48 ชั่วโมง
- กลุ่มอาการเนฟโฟรติก (nephrotic syndrome): โปรตีนในปัสสาวะมากและบวม ไตอักเสบหลังติดเชื้อสเตรปโตคอคคัส (post-streptococcal glomerulonephritis): ปัสสาวะสีโคล่าและความดันโลหิตสูง
- โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว (sickle cell disease): ให้สารน้ำ ยาแก้ปวด และออกซิเจนเมื่อเกิดวิกฤต ไข้ถือเป็นเรื่องเร่งด่วน ฮีโมฟีเลีย (haemophilia): ห้ามฉีดเข้ากล้ามเนื้อ วัดอุณหภูมิทางทวารหนัก หรือให้แอสไพริน
- โรคซิสติกไฟโบรซิส (cystic fibrosis): ตรวจคลอไรด์ในเหงื่อ ให้เอนไซม์ตับอ่อนพร้อมอาหารและของว่างทุกครั้ง
ไข้ตั้งแต่ 38 °C ขึ้นไปในทารกอายุต่ำกว่าประมาณ 3 เดือนต้องได้รับการประเมินทางการแพทย์โดยด่วน
6ตัวอย่างที่แก้ให้ดู
วิเคราะห์กรณีนี้โดยใช้ ABC และอายุของเด็ก
ตัวอย่างที่แก้ให้ดูโนอาห์ อายุ 4 เดือน เป็นหลอดลมฝอยอักเสบ มีอัตราการหายใจ 70/นาที จมูกบาน อกบุ๋ม SpO₂ 89% และหยุดหายใจสั้น ๆ หนึ่งครั้ง กินนมได้ครึ่งหนึ่งของปกติ คุณจะทำอย่างไร
1หายใจเร็ว อกบุ๋ม ความอิ่มตัวของออกซิเจนต่ำ และหยุดหายใจ เป็นสัญญาณของหลอดลมฝอยอักเสบรุนแรง ทารกเล็กอาจเหนื่อยล้าและหยุดหายใจได้ จึงรอไม่ได้
2ดูดน้ำมูกออกเบา ๆ จัดท่าให้ศีรษะสูงเล็กน้อย และให้ออกซิเจนตามแพทย์สั่งหรือตามแนวปฏิบัติ เฝ้าติดตามความอิ่มตัวของออกซิเจนและการหยุดหายใจอย่างต่อเนื่อง
3เรียกแพทย์หรือทีมตอบสนองฉุกเฉินทันทีโดยใช้ SBAR และแจ้งเรื่องการหยุดหายใจ
4ทารกกินนมได้น้อย จึงตรวจผ้าอ้อมและน้ำหนัก และช่วยให้ได้รับนม อาจต้องให้นมครั้งละน้อยแต่บ่อย ให้นมทางสายให้อาหาร หรือให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
5อธิบายให้พ่อแม่ทราบว่าเกิดอะไรขึ้นและให้อยู่กับทารก ประเมินซ้ำบ่อย ๆ และบันทึกค่าที่สังเกตได้
คำตอบ ช่วยเหลือทางเดินหายใจและการหายใจ (ดูดเสมหะ ให้ออกซิเจน เฝ้าติดตาม) รายงานโดยด่วนเพราะมีการหยุดหายใจและความอิ่มตัวของออกซิเจนต่ำ ช่วยเรื่องการได้รับน้ำ และแจ้งข้อมูลแก่พ่อแม่
7ข้อสอบมีหน้าตาอย่างไร
- ง่าย (ศัพท์และข้อเท็จจริงสำคัญ): พัฒนาการตามวัย ระยะของ Erikson และ Piaget ช่วงค่าสัญญาณชีพปกติ มาตรวัดความปวด การนอนหลับอย่างปลอดภัย
- ปานกลาง (การประยุกต์แนวคิด): การเตรียมเด็กตามอายุที่กำหนด การรู้จำโรคจากอาการ หลักการให้วัคซีน ข้อควรระวังของโรค
- ยาก (กรณีศึกษาและการวิเคราะห์): ต้องไปดูเด็กคนใดก่อน สิ่งที่พบใดต้องติดตามทันที ต้องซักถามตามลำดับใด
ในข้อสอบระดับยาก ให้เทียบคำตอบกับอายุและพัฒนาการของเด็ก และจำไว้ว่าเด็กทรุดลงอย่างรวดเร็วเมื่อกลไกชดเชยล้มเหลว
เรียนรู้ทีละขั้นในแอปเรียนรู้ทีละขั้นในแอป