เรียนรู้ อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต ตั้งแต่ต้น
ก่อนหน้านี้: พื้นฐานการพยาบาล
1หัวข้อนี้ครอบคลุมอะไร
หัวข้อนี้ครอบคลุมสมองและไขสันหลัง ต่อมไร้ท่อ และไต: โรคหลอดเลือดสมอง ชัก ความดันในกะโหลกศีรษะสูง ไขสันหลังบาดเจ็บ ภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ความผิดปกติของไทรอยด์และต่อมหมวกไต สมดุลน้ำ (SIADH และเบาจืด) โรคไตเฉียบพลันและเรื้อรัง และการฟอกไต
ระบบเหล่านี้ควบคุมซึ่งกันและกัน โซเดียมต่ำทำให้ชัก กลูโคสต่ำเลียนแบบอาการของโรคหลอดเลือดสมอง และไตวายทำให้โพแทสเซียมสูง ข้อสอบมักซ่อนปัญหาของระบบหนึ่งไว้ในอีกระบบหนึ่ง
2โรคหลอดเลือดสมอง ชัก และสมองบาดเจ็บ
รู้จักโรคหลอดเลือดสมองด้วย FAST: Face (ใบหน้าตก) Arm (แขนอ่อนแรง) Speech (พูดลำบาก) Time (รีบโทรขอความช่วยเหลือ) ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดเสมอ เพราะน้ำตาลในเลือดต่ำเลียนแบบโรคหลอดเลือดสมองได้
โรคหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่เป็นแบบขาดเลือด การทำ CT ก่อนเพื่อตัดเลือดออกออก ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำมักให้ภายใน 4.5 ชั่วโมงนับจากเวลาที่ผู้ป่วยยังปกติครั้งสุดท้าย โดยความดันโลหิตต่ำกว่าประมาณ 185/110 mmHg ให้ผู้ป่วยงดอาหารและน้ำทางปากจนกว่าจะคัดกรองการกลืนแล้ว
ระหว่างชัก: ป้องกันการบาดเจ็บ จับเวลา ห้ามใส่สิ่งใดเข้าปาก และจัดท่าพักฟื้นหลังชัก การชักที่นานห้านาทีขึ้นไปคือ status epilepticus และต้องใช้ยากลุ่ม benzodiazepine
ความดันในกะโหลกศีรษะสูง: สัญญาณแรกคือระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยน Cushing’s triad (ความดันโลหิตสูงขึ้น ชีพจรช้า การหายใจไม่สม่ำเสมอ) มาช้า ให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงประมาณ 30° คอตรง ป้องกันการเบ่ง และเว้นระยะการดูแล
ไขสันหลังบาดเจ็บ: พลิกตัวผู้ป่วยแบบท่อนซุง (log-roll) บาดเจ็บที่ C3–C5 คุกคามกะบังลม บาดเจ็บที่ T6 หรือสูงกว่าอาจทำให้เกิด neurogenic shock และต่อมาเกิด autonomic dysreflexia ซึ่งมักกระตุ้นโดยกระเพาะปัสสาวะเต็ม
ตรวจสอบตนเอง การเปลี่ยนแปลงใดมักเป็นสัญญาณแรกสุดของความดันในกะโหลกศีรษะที่เพิ่มขึ้น
- ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยน
- รูม่านตาทั้งสองข้างขยายและไม่ตอบสนอง
- หยุดหายใจ
- หัวใจเต้นช้าร่วมกับความดันโลหิตสูง
คำตอบ: ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยน. เปลือกสมองไวต่อการไหลเวียนเลือดที่ลดลงมาก อาการกระสับกระส่ายหรือง่วงซึมจึงมาก่อน รูม่านตาขยายไม่ตอบสนอง Cushing’s triad และหยุดหายใจเป็นสัญญาณช้าของสมองเคลื่อน (herniation)
3ภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน
น้ำตาลในเลือดต่ำคือกลูโคสต่ำกว่า 4.0 mmol/L (ประมาณ 70 mg/dL) หากผู้ป่วยกลืนได้ ให้คาร์โบไฮเดรตออกฤทธิ์เร็ว 15–20 g ตรวจซ้ำหลัง 10–15 นาที แล้วให้คาร์โบไฮเดรตออกฤทธิ์ยาวกว่า หากกลืนไม่ได้ ให้ glucagon ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือกลูโคสทางหลอดเลือดดำ
เปรียบเทียบภาวะฉุกเฉินจากน้ำตาลในเลือดสูงสองอย่าง:
- DKA: ขาดอินซูลินรุนแรง ส่วนใหญ่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 คีโตนสูง pH ต่ำ หายใจแบบ Kussmaul เกิดในไม่กี่ชั่วโมง
- HHS: ส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 กลูโคสและออสโมลาลิตีสูงมาก คีโตนน้อยหรือไม่มี ขาดน้ำรุนแรง เกิดในหลายวัน
ทั้งสองเริ่มด้วยสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ใน DKA ตามด้วยอินซูลินทางหลอดเลือดดำในอัตราคงที่ อินซูลินดันโพแทสเซียมเข้าเซลล์ โพแทสเซียมจึงลดลงเร็วและต้องตรวจบ่อย เมื่อกลูโคสลดลง จะเติมกลูโคสในสารน้ำและให้อินซูลินต่อจนกว่าคีโตนจะหมด
ตรวจสอบตนเอง ระหว่างการรักษา DKA กลูโคสลดลงเหลือ 12 mmol/L แต่คีโตนยังสูงอยู่ โดยปกติจะเกิดอะไรขึ้น
- ผู้ป่วยรับประทานอาหารและกลับบ้าน
- หยุดการให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำ
- หยุดสารน้ำทางหลอดเลือดดำทั้งหมด
- เติมกลูโคสในสารน้ำและให้อินซูลินต่อ
คำตอบ: เติมกลูโคสในสารน้ำและให้อินซูลินต่อ. ต้องใช้อินซูลินเพื่อหยุดการสร้างคีโตน จึงให้ต่อไป การหยุดเพราะกลูโคสดูดีขึ้นทำให้ภาวะกรดกลับมา
4ไทรอยด์ ต่อมหมวกไต และสมดุลน้ำ
ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยทำให้ทุกอย่างช้าลง (หนาว เหนื่อย น้ำหนักขึ้น ท้องผูก) Levothyroxine รับประทานตอนท้องว่าง
ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากทำให้ทุกอย่างเร็วขึ้น (ทนความร้อนไม่ได้ น้ำหนักลด มือสั่น ใจสั่น) ยากลุ่ม thionamide เช่น carbimazole ทำให้เกิด agranulocytosis ได้: เจ็บคอหรือมีไข้ต้องตรวจนับเม็ดเลือดอย่างเร่งด่วน
หลังผ่าตัดไทรอยด์ ให้เฝ้าระวังก้อนเลือดที่คอ (ทางเดินหายใจ) แคลเซียมต่ำ (ชา ตะคริว) และเสียงแหบ (เส้นประสาทกล่องเสียงเสียหาย)
คอร์ติซอลมาจากเปลือกต่อมหมวกไต มากเกินไปทำให้เกิด Cushing’s syndrome น้อยเกินไปทำให้เกิดโรค Addison โดยมีโซเดียมต่ำ โพแทสเซียมสูง กลูโคสต่ำ และความดันโลหิตต่ำ ห้ามหยุดสเตียรอยด์ระยะยาวกะทันหัน และเพิ่มขนาดเป็นสองเท่าระหว่างป่วยตามคำแนะนำ
ADHควบคุมน้ำ มากเกินไป (SIADH) ทำให้โซเดียมต่ำและปัสสาวะเข้มข้น รักษาด้วยการจำกัดน้ำ ออกฤทธิ์น้อยเกินไป (เบาจืด) ทำให้ปัสสาวะปริมาณมากและเจือจาง และโซเดียมสูง เบาจืดจากสมองรักษาด้วย desmopressin แก้โซเดียมต่ำเรื้อรังอย่างช้า ๆ
ตรวจสอบตนเอง รูปแบบใดตรงกับ SIADH
- กลูโคสสูงและมีกลูโคสในปัสสาวะ
- โซเดียมในซีรัมต่ำและปัสสาวะเข้มข้น
- โซเดียมในซีรัมสูงและปัสสาวะเจือจาง
- โพแทสเซียมต่ำและความดันโลหิตสูง
คำตอบ: โซเดียมในซีรัมต่ำและปัสสาวะเข้มข้น. ADH ที่มากเกินไปกักน้ำไว้ ทำให้เลือดเจือจางและปัสสาวะเข้มข้น โซเดียมสูงกับปัสสาวะเจือจางคือเบาจืด ซึ่งเป็นปัญหาตรงข้าม
5ไตบาดเจ็บและการฟอกไต
ไตบาดเจ็บเฉียบพลันคือการทำงานของไตที่ลดลงอย่างรวดเร็ว: ครีเอตินีนเพิ่มขึ้นหรือปัสสาวะต่ำกว่า 0.5 mL/kg/h เป็นเวลา 6 ชั่วโมง
คิดถึงสามสาเหตุ: ก่อนไต (เลือดไหลเวียนน้อยเกินไป เช่น ขาดน้ำ) ในไต (ความเสียหาย เช่น ยาที่เป็นพิษต่อไต) และหลังไต (การอุดตัน เช่น ปัสสาวะคั่ง) ตรวจสายสวนและสแกนกระเพาะปัสสาวะ
โรคไตเรื้อรังทำให้โพแทสเซียมสูง ฟอสเฟตสูง โลหิตจางจาก erythropoietin ต่ำ และสารน้ำเกิน ผู้ป่วยจำกัดโพแทสเซียม ฟอสเฟต เกลือ และมักจำกัดสารน้ำ และรับประทานยาจับฟอสเฟตพร้อมอาหาร
สำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ให้ปกป้องแขนข้างที่มี fistula: ห้ามใช้ผ้าพันแขนวัดความดัน เจาะเลือด หรือใส่สายสวน และตรวจ thrill และ bruit ชั่งน้ำหนักก่อนและหลังแต่ละรอบ สำหรับการล้างไตทางช่องท้อง น้ำยาขุ่นร่วมกับปวดท้องบ่งชี้เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
6ตัวอย่างที่แก้ให้ดู
มองหาความเชื่อมโยงระหว่างระบบก่อนเลือกการปฏิบัติ
ตัวอย่างที่แก้ให้ดูคุณ de Vries อายุ 68 ปี เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ถูกพบว่าสับสนที่บ้านหลังติดเชื้อทรวงอกมาสามวัน กลูโคสของเขา 46 mmol/L, ออสโมลาลิตี 360 mOsm/kg, คีโตน 0.8 mmol/L, ชีพจร 118/min และความดันโลหิต 96/58 mmHg เยื่อบุปากแห้ง เกิดอะไรขึ้นและสิ่งสำคัญที่สุดคืออะไร
1กลูโคสและออสโมลาลิตีสูงมากโดยไม่มีคีโตนมากในผู้สูงอายุที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 เกิดในหลายวัน: นี่คือ HHS ไม่ใช่ DKA
2เขาขาดน้ำรุนแรง: หัวใจเต้นเร็ว ความดันต่ำ และแห้ง การทดแทนสารน้ำคือสิ่งสำคัญอันดับแรก และมักลดกลูโคสได้เอง
3ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามที่สั่ง และเฝ้าติดตามกลูโคส โซเดียม และออสโมลาลิตีบ่อย ๆ เพราะการลดลงเร็วมากอาจทำให้สมองบวม เพิ่มอินซูลินในอัตราต่ำเฉพาะเมื่อจำเป็น
4HHS มีความเสี่ยงลิ่มเลือดสูง จึงให้การป้องกัน VTE ตามที่สั่ง รักษาการติดเชื้อทรวงอก ตรวจเท้า และบันทึกดุลน้ำและการสังเกตทางระบบประสาท
คำตอบ HHS ที่กระตุ้นโดยการติดเชื้อ: สารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างระมัดระวังก่อน พร้อมเฝ้าติดตามออสโมลาลิตี โซเดียม และกลูโคสอย่างใกล้ชิด แล้วจึงให้อินซูลินอย่างระมัดระวังหากจำเป็น
7ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยและลักษณะของข้อสอบ
- ให้ยาละลายลิ่มเลือดโดยไม่ตรวจกลูโคสหรือภาพ CT
- รอ Cushing’s triad แทนที่จะลงมือเมื่อระดับความรู้สึกตัวลดลง
- หยุดอินซูลินใน DKA ทันทีที่กลูโคสดูเหมือนปกติ
- รักษา SIADH ด้วยการให้สารน้ำเพิ่ม หรือแก้โซเดียมต่ำเร็วเกินไป
- วัดความดันโลหิตหรือเจาะเลือดที่แขนข้างที่มี fistula
ข้อสอบระดับง่ายทดสอบนิยามและอาการ ข้อสอบระดับปานกลางถามว่าทำไมการรักษาจึงได้ผลหรือควรเฝ้าติดตามอะไร ข้อสอบระดับยากให้กรณีที่คุณต้องจำแนกภาวะและเลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย
เรียนรู้ทีละขั้นในแอปเรียนรู้ทีละขั้นในแอป