เรียนรู้ พื้นฐานการพยาบาล ตั้งแต่ต้น
1พื้นฐานการพยาบาลครอบคลุมอะไรบ้าง
พื้นฐานการพยาบาลคือทักษะที่พยาบาลทุกคนใช้ในทุกเวร: ประเมินผู้ป่วย รักษาความปลอดภัยของผู้ป่วย ป้องกันการติดเชื้อ สื่อสารอย่างดี และปฏิบัติอย่างมีจริยธรรม
พยาบาลจัดระเบียบงานด้วยกระบวนการพยาบาล ซึ่งเป็นวงจรห้าขั้น:
- การประเมิน (Assessment): รวบรวมข้อมูลโดยการสังเกต วัด และถาม
- การวินิจฉัยการพยาบาล (Nursing diagnosis): ระบุปัญหาหรือความต้องการของผู้ป่วย เช่น “เสี่ยงต่อการหกล้ม”
- การวางแผน (Planning): ตั้งเป้าหมายและเลือกการปฏิบัติ เป้าหมายที่ดีเป็นแบบ SMART: เฉพาะเจาะจง วัดได้ บรรลุได้ สมจริง และมีกรอบเวลา
- การปฏิบัติ (Implementation): ให้การดูแล
- การประเมินผล (Evaluation): ตรวจสอบว่าบรรลุเป้าหมายหรือไม่ แล้วประเมินอีกครั้ง
หลักจริยธรรมสี่ข้อเป็นแนวทางการตัดสินใจ: การเคารพสิทธิในการตัดสินใจ (autonomy) (เคารพทางเลือกของผู้ป่วยเอง) การทำประโยชน์ (beneficence) (ทำสิ่งที่ดี) การไม่ทำอันตราย (non-maleficence) (ไม่ทำร้าย) และความยุติธรรม (justice) (ปฏิบัติต่อทุกคนอย่างเป็นธรรม)
การดูแลเน้นบุคคลเป็นศูนย์กลาง: เหมาะกับความต้องการและความปรารถนาของผู้ป่วย ผู้ใหญ่ที่มีความสามารถต้องให้ความยินยอมโดยได้รับข้อมูล และข้อมูลของพวกเขาต้องเป็นความลับ เว้นแต่มีความเสี่ยงอันตรายร้ายแรงหรือมีหน้าที่ตามกฎหมายที่ต้องเปิดเผย
ตรวจสอบตนเอง ขั้นตอนใดของกระบวนการพยาบาลมาก่อน
- การปฏิบัติ
- การประเมิน
- การวางแผน
- การวินิจฉัยการพยาบาล
คำตอบ: การประเมิน. ทุกขั้นตอนหลังจากนั้นขึ้นกับข้อมูลที่รวบรวมในการประเมิน การเริ่มด้วยการวางแผนหรือการดูแลเป็นความผิดพลาดคลาสสิก: คุณจะลงมือก่อนรู้ปัญหา
2สัญญาณชีพและคะแนนเตือนภัยล่วงหน้า
สัญญาณชีพแสดงว่าร่างกายรับมืออย่างไร เรียนรู้ช่วงปกติเหล่านี้สำหรับผู้ใหญ่ขณะพัก:
- อัตราการหายใจ 12–20 ครั้งต่อนาที
- อัตราการเต้นของหัวใจ 60–100 ครั้งต่อนาที นับชีพจรที่ไม่สม่ำเสมอเต็ม 60 วินาที
- ความดันโลหิตประมาณ 120/80 mmHg ความดันซิสโตลิกคือเสียงเคาะครั้งแรกที่ได้ยินขณะปล่อยลมจากผ้าพันแขน
- อุณหภูมิประมาณ 36.5–37.5 °C
- ความอิ่มตัวของออกซิเจน (SpO₂) โดยปกติ 94–98% หรือ 88–92% ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂ เช่น ผู้ป่วย COPD บางราย
- ระดับความรู้สึกตัว: ตื่นตัว หรือคะแนนโคม่าแกลสโกว์ (GCS) ตั้งแต่ 3 ถึง 15 โดย 15 คือตื่นตัวเต็มที่
อัตราการหายใจที่เพิ่มขึ้นมักเป็นสัญญาณแรกที่ผู้ป่วยแย่ลง และเป็นสัญญาณชีพที่ถูกข้ามบ่อยที่สุดด้วย
คะแนนเตือนภัยล่วงหน้า เช่น NEWS2 ให้คะแนนสำหรับสัญญาณชีพที่ผิดปกติแต่ละอย่างและรวมกัน คะแนน 5–6 ต้องได้รับการประเมินเร่งด่วน 7 ขึ้นไปต้องตอบสนองฉุกเฉิน
วัดอย่างระมัดระวัง ผ้าพันแขนที่เล็กเกินไป หรือแขนที่ห้อยต่ำกว่าระดับหัวใจ ทำให้ความดันโลหิตสูงเกินจริง
สมดุลของเหลวเปรียบเทียบสิ่งที่เข้ากับสิ่งที่ออกในช่วง 24 ชั่วโมง:
สมดุลสารน้ำ = ปริมาณเข้าทั้งหมด − ปริมาณออกทั้งหมด
ตรวจสอบตนเอง ใน 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยรับเข้า 2000 mL และขับออก 2500 mL สมดุลของเหลวเป็นเท่าใด
- +2500 mL
- +500 mL (สมดุลเป็นบวก)
- 4500 mL
- −500 mL (สมดุลติดลบ)
คำตอบ: −500 mL (สมดุลติดลบ). ปริมาณเข้าลบปริมาณออก: 2000 − 2500 = −500 mL การลบกลับด้านให้ +500 mL ซึ่งจะบ่งชี้ว่ามีการคั่งของน้ำอย่างผิด ๆ ส่วน 4500 mL บวกตัวเลขทั้งสอง
3ความปลอดภัยและการป้องกันการติดเชื้อ
การป้องกันการติดเชื้อ มาตรฐานการป้องกันใช้กับผู้ป่วยทุกคน ไม่ว่าจะทราบว่ามีการติดเชื้อหรือไม่ รวมถึงการทำความสะอาดมือ อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE) และการจัดการของมีคมและขยะอย่างปลอดภัย
- ทำความสะอาดมือตาม “ห้าช่วงเวลา” ของ WHO: ก่อนสัมผัสผู้ป่วย ก่อนทำหัตถการสะอาดหรือปราศจากเชื้อ หลังอาจสัมผัสของเหลวในร่างกาย หลังสัมผัสผู้ป่วย และหลังสัมผัสสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย
- ใช้สบู่และน้ำเมื่อมือสกปรกเห็นได้ชัดหรือหลังสัมผัสอุจจาระเหลว มิฉะนั้นใช้แอลกอฮอล์ถูมือได้
- ถอด PPE ตามลำดับที่ปกป้องคุณ: ถุงมือก่อน (ปนเปื้อนมากที่สุด) แล้วจึงเสื้อคลุมหรือผ้ากันเปื้อน แล้วอุปกรณ์ป้องกันตา แล้วหน้ากาก และล้างมือเป็นขั้นสุดท้าย
ยา ตรวจสอบ “หลักความถูกต้อง” ทุกครั้ง: ผู้ป่วยถูกคน ยาถูกตัว ขนาดถูกต้อง ช่องทางถูกต้อง เวลาถูกต้อง และบันทึกสิ่งที่ให้ ตรวจสอบตัวตนผู้ป่วยก่อนให้ยาทุกครั้ง ไม่ใช่เฉพาะตอนรับเข้า
ผิวหนัง แผลกดทับเกิดเมื่อแรงกดตัดเลือดที่ไปเลี้ยง ประเมินความเสี่ยงด้วยเครื่องมือ เช่น Waterlow หรือ Braden และพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยติดเตียงอย่างสม่ำเสมอ ผิวหนังแดงที่ไม่ซีดลงเมื่อกดคือแผลกดทับระดับ 1
การหกล้มและการเคลื่อนย้าย ประเมินความเสี่ยงต่อการหกล้ม วางกริ่งเรียกและอุปกรณ์ช่วยเดินไว้ให้เอื้อมถึง และใช้แสงสว่างที่ดี เมื่อเคลื่อนย้ายของหนัก ให้ถือใกล้ลำตัว งอเข่า และหลีกเลี่ยงการบิดตัว
การสื่อสาร คำถามปลายเปิด (“วันนี้รู้สึกอย่างไรบ้าง”) เชิญชวนให้ได้ข้อมูลมากกว่าคำถามปลายปิด วิธี teach-back ให้ผู้ป่วยอธิบายคำแนะนำด้วยคำพูดของตนเอง ความเข้าอกเข้าใจ (empathy) หมายถึงการเข้าใจความรู้สึกของผู้ป่วย ส่วนความสงสาร (sympathy) หมายถึงรู้สึกเสียใจแทนพวกเขา
ตรวจสอบตนเอง การป้องกันการติดเชื้อมาตรฐานใช้กับผู้ป่วยกลุ่มใด
- ผู้ป่วยทุกคน
- เฉพาะผู้ป่วยที่ทราบว่าติดเชื้อ
- เฉพาะผู้ป่วยที่มีแผลเปิด
- เฉพาะผู้ป่วยในห้องแยก
คำตอบ: ผู้ป่วยทุกคน. การติดเชื้อจำนวนมากยังไม่ทราบหรือไม่มีอาการ จึงใช้มาตรฐานการป้องกันกับทุกคน การจำกัดเฉพาะการติดเชื้อที่ทราบคือความผิดพลาดที่คำว่า “มาตรฐาน” มีไว้เพื่อป้องกัน
4แนวทาง ABCDE
เมื่อผู้ป่วยไม่สบาย หรือโจทย์ถามว่าคุณทำอะไรก่อน ให้ใช้แนวทาง ABCDE คุณประเมินตามลำดับนี้และรักษาแต่ละปัญหาก่อนไปต่อ:
- ตรวจสอบว่าพื้นที่ปลอดภัยและผู้ป่วยตอบสนองหรือไม่ ถ้าไม่ตอบสนองและไม่หายใจปกติ ให้เรียกขอความช่วยเหลือและเริ่ม CPR
- A – ทางเดินหายใจ (Airway): เปิดอยู่หรือไม่ ผู้ป่วยพูดได้หรือไม่ ฟังเสียงหายใจที่ดัง
- B – การหายใจ (Breathing): อัตราการหายใจ SpO₂ การเคลื่อนไหวของทรวงอก และความพยายามในการหายใจ
- C – การไหลเวียน (Circulation): ชีพจร ความดันโลหิต การคืนสีของเส้นเลือดฝอย สีและอุณหภูมิของผิว ปริมาณปัสสาวะ
- D – ความพิการ (Disability): ระดับความรู้สึกตัว (ACVPU หรือ GCS) รูม่านตา และน้ำตาลในเลือด
- E – การเปิดเผยร่างกาย (Exposure): ดูทั้งตัวหาเลือดออก ผื่น บาดแผล และอาการบวม และวัดอุณหภูมิ
จากนั้นรายงานต่อด้วย SBAR: สถานการณ์ (Situation) ภูมิหลัง (Background) การประเมิน (Assessment) ข้อเสนอแนะ (Recommendation) บันทึกสิ่งที่คุณพบและทำ และประเมินซ้ำ
5ตัวอย่างที่แก้ให้ดู
ทำตามกรณีศึกษาตามลำดับ ABCDE ลองพูดขั้นต่อไปก่อนที่จะเปิดดู
ตัวอย่างที่แก้ให้ดูสองวันหลังผ่าตัดสะโพก คุณ Jansen สับสนขึ้นมาใหม่ อัตราการหายใจ 26/min, SpO₂ 91% ในอากาศห้อง, อัตราการเต้นของหัวใจ 112/min, ความดันโลหิต 98/60 mmHg และอุณหภูมิ 38.6 °C คุณทำอะไรและตามลำดับใด
1สัญญาณชีพหลายอย่างผิดปกติพร้อมกัน และความสับสนเป็นของใหม่ ทำให้คะแนนเตือนภัยล่วงหน้าสูง สูงกว่า 7 มาก นี่จึงเป็นเหตุฉุกเฉิน ไม่ใช่รอบตรวจสัญญาณชีพตามปกติ
2เขาพูดได้ ทางเดินหายใจจึงเปิดอยู่ การหายใจเร็วและ SpO₂ ต่ำ: ให้เขานั่งตัวตรงและให้ออกซิเจนตามที่สั่งหรือตามนโยบายท้องถิ่น โดยตั้งเป้า 94–98%
3ชีพจรเร็วและความดันโลหิตต่ำบ่งชี้ถึงการไหลเวียนที่ไม่ดี ตรวจการคืนสีของเส้นเลือดฝอยและปริมาณปัสสาวะ ตรวจสอบว่ามีทางเข้าหลอดเลือดดำ และให้สารน้ำตามที่สั่ง
4ประเมินระดับความรู้สึกตัวและตรวจน้ำตาลในเลือด ดูแผลและส่วนอื่นของร่างกาย: ไข้ร่วมกับสัญญาณเหล่านี้บ่งชี้ถึงการติดเชื้อที่เป็นไปได้ (sepsis)
5เรียกแพทย์หรือทีมตอบสนองด่วนทันทีโดยใช้ SBAR จากนั้นวัดซ้ำและบันทึกทุกอย่าง
คำตอบ ถือเป็นเหตุฉุกเฉิน: ประเมินและรักษาตามลำดับ ABCDE รายงานต่อทันทีด้วย SBAR และประเมินซ้ำบ่อย ๆ
6ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย
- ลงมือก่อนประเมิน โจทย์ที่ถามว่าคุณทำอะไร “ก่อน” มักต้องการการประเมินหรือการช่วยชีวิต
- รักษาการไหลเวียนก่อนทางเดินหายใจ ปัญหาทางเดินหายใจอันตรายถึงชีวิตเร็วที่สุด ดังนั้น A มาก่อน B และ C เสมอ
- เพิกเฉยต่ออัตราการหายใจ ซึ่งมักเปลี่ยนก่อน
- ดูตัวเลขเดียวแทนที่จะดูแนวโน้มและผู้ป่วยทั้งคน
- คิดว่าการมอบหมายงานยังโอนความรับผิดชอบไปด้วย พยาบาลที่มอบหมายยังคงรับผิดชอบต่อการตัดสินใจมอบหมาย
- เชื่อ SpO₂ ปกติในพิษคาร์บอนมอนอกไซด์ หัววัดแยกคาร์บอนมอนอกไซด์จากออกซิเจนบนฮีโมโกลบินไม่ได้
ตรวจสอบตนเอง ผู้ป่วยง่วงซึมมีเสียงหายใจกรน ๆ ดัง SpO₂ 90% และความดันโลหิต 95/60 mmHg คุณจัดการอะไรก่อน
- ความดันโลหิต: เริ่มให้สารน้ำตามที่สั่ง
- ทางเดินหายใจ: จัดท่าผู้ป่วยและดูดเสมหะ
- บันทึกค่าและตรวจซ้ำในสี่ชั่วโมง
- วัดความดันโลหิตอีกครั้งด้วยผ้าพันแขนที่ใหญ่กว่า
คำตอบ: ทางเดินหายใจ: จัดท่าผู้ป่วยและดูดเสมหะ. เสียงกรน ๆ หมายความว่าทางเดินหายใจอุดตันบางส่วน และ A มาก่อน C การเริ่มด้วยความดันโลหิตข้ามปัญหาที่เร่งด่วนที่สุด การรอสี่ชั่วโมงเพิกเฉยต่อผู้ป่วยที่ทรุดลง
7ข้อสอบมีหน้าตาอย่างไร
- ง่าย (ศัพท์สำคัญและข้อเท็จจริง): ค่าปกติ คำนิยาม และหลักการ อัตราการหายใจปกติ ขั้นแรกของกระบวนการพยาบาล non-maleficence หมายถึงอะไร
- ปานกลาง (การประยุกต์ใช้แนวคิด): เลือกการกระทำที่ถูกต้อง เขียนเป้าหมาย SMART ถอด PPE ตามลำดับที่ถูกต้อง คำนวณสมดุลของเหลว วัดความดันโลหิตอย่างถูกต้อง
- ยาก (กรณีศึกษาและการวิเคราะห์): สถานการณ์ผู้ป่วย คุณจัดลำดับความสำคัญด้วย ABCDE ตอบสนองต่อคะแนนเตือนภัยล่วงหน้าที่สูงขึ้น หรือใช้ความยินยอม ความสามารถในการตัดสินใจ และการรักษาความลับ
สำหรับโจทย์ยาก ถามว่าอะไรคุกคามผู้ป่วยมากที่สุดในขณะนี้ เลือกการกระทำที่ปลอดภัยซึ่งจัดการกับภัยคุกคามนั้น แล้วรายงานต่อ
เรียนรู้ทีละขั้นในแอปเรียนรู้ทีละขั้นในแอป