母性看護・産科看護：解説つき練習問題

1妊娠：日数、成長、スクリーニング

母性看護は、妊娠期（産前）、分娩（分娩期）、出産後の数週間（産褥期）、そして新生児の最初の数日にわたって、女性とその赤ちゃんをケアします。

ネーゲレ概算法は、最終月経（LMP）の初日から分娩予定日を推定します：

規則的な28日周期を前提としています。周期が不規則な場合は、早期の超音波による妊娠週数の算定のほうが正確です。

産科歴は GTPAL で表します：Gravida（現在の妊娠を含むすべての妊娠）、Term（37週以降の出産）、Preterm（20～36週の出産）、Abortions（20週未満の流産・中絶）、Living（現在生存している子ども）。双子は出産1回、生存児2人と数えます。

子宮底長は子宮の成長を示します。子宮底は、約12週で恥骨結合のすぐ上、約20週で臍の高さにあります。20～36週では、センチメートルで表した長さが週数とほぼ等しく、誤差は±2 cm です。

代表的なスクリーニング時期（正確なプログラムは国によって異なります）：

• 後頸部透明帯（NT）を含む妊娠初期スクリーニング：約11～14週。
• 詳細な胎児形態超音波検査：約18～22週。
• 妊娠糖尿病のスクリーニング：約24～28週。
• B群溶血性レンサ球菌（GBS）の腟培養（ユニバーサルスクリーニングを行う場合）：約36～37週。
• Rh陰性の女性への抗D免疫グロブリン：多くのプログラムでは約28週に定期投与し、Rh陽性の児の出産後72時間以内にも投与します。

2分娩と胎児心拍

分娩は4つの期に分けられます：

1. 第1期：規則的な陣痛から子宮口が全開大（10 cm）になるまで。ゆっくり進む潜伏期と、速く進む活動期があります。
2. 第2期：全開大から児の娩出まで。
3. 第3期：児の娩出から胎盤の娩出まで。
4. 第4期：回復の最初の1～2時間で、出血を注意深く確認します。

陣痛の頻度は、ある陣痛の開始から次の陣痛の開始までで測り、持続時間は1回の陣痛の開始から終了までで測ります。10分間に5回を超える陣痛（30分間の平均）は頻収縮（過強陣痛）です。

正常な胎児心拍基線は110～160 bpm で、中等度の変動（6～25 bpm）があります。一過性頻脈は安心できる所見です。

記憶法の VEAL CHOP は、各パターンと原因を結びつけます：

• Variable（変動）一過性徐脈：Cord（臍帯）圧迫。形が一定でない急な落ち込み。女性の体位を変えます。
• Early（早発）一過性徐脈：Head（児頭）圧迫。陣痛に対して鏡像のように現れ、良性です。
• Acceleration（一過性頻脈）：OK。十分に酸素化された胎児のサインです。
• Late（遅発）一過性徐脈：Placental（胎盤）機能不全。陣痛のピークの後に始まり、常に対応が必要です。

遅発一過性徐脈やその他の心配なパターンでは、子宮内蘇生を開始します：オキシトシンを中止し、女性を側臥位にし、指示に従って静脈内輸液を行い、血圧を確認して医療提供者を呼びます。

3分娩後：BUBBLE-HE

産褥期のアセスメントは BUBBLE-HE に沿って行います：

• Breasts（乳房）：柔らかい、張ってきている、うっ滞している；乳頭に損傷がないか。
• Uterus（子宮）：子宮底は硬く、正中にあるべきです。最初の12時間は約臍の高さで、その後は1日に約1 cm ずつ下降します。
• Bladder（膀胱）：膀胱が充満すると子宮が上方・側方に押し上げられ、出血の原因になります。
• Bowel（腸）：腸蠕動音、排ガス、便秘。
• Lochia（悪露）：赤色悪露は約3～4日、漿液性悪露（ピンクがかった茶色）は約10日目まで、その後は白色悪露（黄白色）。
• Episiotomy（会陰切開）または会陰：REEDA（発赤、浮腫、斑状出血、分泌物、創の接合）で評価します。
• Homans（ホーマンズ）徴候はもう推奨されません。代わりに、下肢の片側の腫脹、熱感、発赤、痛みを確認します。
• Emotions（感情）：マタニティブルーズは約2週間以内に落ち着きます。それより長く続く場合は産後うつ病を疑います。

弛緩した子宮底には、まず子宮底マッサージを行い、もう一方の手で子宮下部を支えます。その後、膀胱を確認します。

子宮が硬いのに出血する場合は、裂傷を疑います。15分以内にパッドが血液で浸る、心拍数が上昇する、皮膚が冷たく湿っているといった場合は、ただちにエスカレーションします。健康な女性では、血圧は遅れて低下することが多いです。

4新生児

新生児の代表的な値：心拍数は約110～160回/分、呼吸数は30～60回/分（不規則）、腋窩温は約36.5～37.5 °C。基準範囲は出典によって多少異なります。

アプガースコアは生後1分と5分に評価します。皮膚色（Appearance）、心拍数（Pulse）、刺激への反応（Grimace）、筋緊張（Activity）、呼吸（Respiration）をそれぞれ0～2点で採点し、心拍数が100回/分未満は1点です。

• 熱喪失を防ぎます：すぐに体を拭き、カンガルーケア（肌と肌の触れ合い）と帽子を使います。低体温（寒冷ストレス）はブドウ糖を消費します。
• ビタミンK欠乏性出血症を予防するため、ビタミンKを投与します。
• 末端チアノーゼ（手足の青み）は最初のうちはよくみられますが、中心性チアノーゼはみられません。
• 生後24時間以内の黄疸は病的であり、速やかな評価が必要です。
• 最初の数日間で出生体重の約7～10%までの減少はよくみられます。
• 呻吟、鼻翼呼吸、陥没呼吸は呼吸窮迫のサインです。

体を拭いて刺激を与えた後も、児が無呼吸、あえぎ呼吸、または心拍数100回/分未満である場合は、陽圧換気を開始します。胸骨圧迫は、有効な換気を行っても心拍数が60回/分未満のままの場合にのみ開始します。

5認識すべき合併症

• 子癇前症：妊娠20週以降に血圧140/90 mmHg 以上で、蛋白尿または臓器障害を伴うもの。重症の特徴には、160/110以上、激しい頭痛、視覚障害、心窩部痛または右上腹部痛、血小板減少があります。HELLP は溶血（Haemolysis）、肝酵素上昇（Elevated Liver enzymes）、血小板減少（Low Platelets）です。
• 硫酸マグネシウムは子癇発作を予防します。中毒に注意します：深部腱反射の消失、呼吸抑制、尿量減少。グルコン酸カルシウムを準備しておきます。
• 産後出血：4つのTを考えます：子宮収縮の弛緩（Tone、最も多い）、産道裂傷（Trauma）、組織の遺残（Tissue）、凝固異常（Thrombin）。マッサージ、子宮収縮薬、早期のエスカレーションで対応し、トラネキサム酸は早期に投与します。
• 前置胎盤：痛みのない鮮紅色の出血。内診（指による腟内診）は行いません。
• 常位胎盤早期剥離：痛み、子宮の板状硬、暗赤色の出血（潜在していることもある）。
• 妊娠糖尿病：巨大児、肩甲難産、新生児低血糖のリスク。インスリン必要量は出産直後に低下します。

薬剤の注意：メチルエルゴメトリンは高血圧では避け、カルボプロストは喘息では避けます。

6例題

各ステップを開く前に、どう対応するかを決めておきましょう。

7試験問題の例

• 易（重要語句と事実）：ネーゲレ概算法、正常な胎児心拍数、分娩の各期、悪露、アプガースコア、VEAL CHOP。
• 中（概念の応用）：GTPAL、子宮底長、スクリーニング時期、一過性徐脈への最初の対応、薬剤の禁忌、頭血腫と産瘤。
• 難（事例と分析）：どの対応を最初に行うか、どの所見に直ちに対応が必要か：オキシトシン投与中の遅発一過性徐脈、臍帯脱出、出血、マグネシウム中毒、新生児の呼吸窮迫。

母体と胎児は同じ循環を共有していることを忘れないでください。母体の血流と酸素化を改善すること（側臥位、輸液、オキシトシン中止）は、多くの場合、胎児にとっても最初の一手になります。