精神看護：解説つき練習問題

1治療的関係

精神看護では、関係そのものが治療です。ペプロウは3つの段階を示しています：方向づけ（信頼関係と境界の設定）、同一化・開拓利用（問題の探索と新しい行動の練習）、終結（経過の振り返りと関係の終了）。

治療的技法は患者が話すのを助けます：

• 開かれた質問：「最近の気分はいかがですか？」
• 反映：「誰も自分のことを気にかけてくれないと感じているのですね。」
• 明確化、要約、焦点化、沈黙の活用。
• 現実を提示する：「私には声は聞こえませんが、あなたがそれで苦しんでいるのは分かります。」

非治療的な応答はコミュニケーションを妨げます：根拠のない安心づけ（「心配いりませんよ」）、助言、是認や否認、話題の転換、そして患者を防衛的にさせる「なぜ」という質問です。

転移は、患者が看護師に過去の誰かへの反応を向けることです。逆転移は看護師自身の感情的反応で、スーパービジョンで扱うべきものです。

2防衛機制と精神状態検査

防衛機制は、通常は無意識のうちに、不安から身を守る働きをします：

• 否認：現実を受け入れることを拒む。投影：自分の感情を他人のものとして押しつける。
• 置き換え：感情をより安全な対象へ向け直す。合理化：もっともらしい言い訳をする。
• 退行：以前の発達段階に戻る。反動形成：反対の感情を示す。
• 抑圧は無意識的、抑制は意識的です。昇華は成熟した防衛機制です。

精神状態検査は、現在の患者の状態を記述します：

• 外観、行動、話し方。
• 気分（患者が言うこと）と感情（観察されるもの：平板、鈍麻、不安定、不適切）。
• 思考過程：観念奔逸、迂遠（脱線）、まわりくどさ、連合弛緩、音連合、言語新作。
• 思考内容：妄想、強迫観念、自殺念慮や他害念慮。
• 知覚（幻覚、錯覚）、認知、病識、判断力。

3主な精神疾患の概要

• 統合失調症：陽性症状（幻覚、妄想、解体した言動）と陰性症状（意欲低下、思考の貧困、快感消失、感情の平板化）。妄想と議論せず、感情に応答しつつ現実を保ちます。
• うつ病：気分の落ち込み、興味の喪失、絶望感。関わるたびに自殺リスクを評価します。
• 双極性障害の躁状態：睡眠欲求の減少、誇大性、早口で圧迫された話し方。刺激の少ない環境、明確な限界設定、手で食べられる食事を提供します。
• 不安障害とパニック障害：患者のそばにいて、短い文で話し、落ち着ける空間を用意します。胸痛の身体的な原因を除外します。
• 強迫症：儀式行為を急にやめさせない。PTSD：フラッシュバック中はグラウンディングを行う。
• 境界性パーソナリティ障害：分裂（スプリッティング）と自傷。チームで一貫した限界設定を行います。
• 摂食障害：過食症ではカリウム、神経性やせ症ではリフィーディング症候群に注意します。
• アルコール離脱：振戦は6～24時間後、けいれんは12～48時間後、振戦せん妄は約48～96時間後。ベンゾジアゼピンとチアミンを投与します。
• せん妄：急性で変動し、身体的な原因があります。認知症：緩徐に進行します。

4向精神薬：看護師が観察すること

• SSRI：十分な効果が出るまで数週間かかります。治療初期、特に若年者では自殺念慮に注意します。
• MAO阻害薬：チラミンを多く含む食品を避けます。激しい後頭部痛は高血圧クリーゼの可能性があります。SSRIに切り替える前に約2週間の休薬期間を置きます。
• 三環系抗うつ薬：抗コリン作用があり、過量服薬では不整脈とけいれんが起こります。
• リチウム：治療域が狭く、約0.6～1.2 mmol/L とされることが多いです（目標値は異なります）。脱水、低塩分、NSAIDs、チアジド系薬、ACE阻害薬で血中濃度が上昇します。採血は服薬の約12時間後に行い、腎機能と甲状腺機能をモニターします。
• バルプロ酸：肝臓、膵臓、妊娠。カルバマゼピン：血球数と皮膚。ラモトリギン：発疹が出たらすぐ報告します。
• 第一世代抗精神病薬：急性ジストニア、アカシジア、パーキンソニズム、遅発性ジスキネジア。
• 第二世代抗精神病薬：体重、血糖、脂質。
• クロザピン：好中球数を定期的に確認し、発熱や咽頭痛はただちに報告します。便秘、心筋炎、けいれんにも注意します。禁煙すると血中濃度が上がることがあります。
• ベンゾジアゼピン：鎮静と依存。長期使用後は急に中止せず、漸減します。

混同されやすい2つの緊急事態があります。悪性症候群はドパミン遮断薬の投与後、数日かけて発症し、発熱、「鉛管様」固縮、意識障害、CK上昇を伴います。

セロトニン症候群はセロトニン作動薬の変更後、数時間以内に始まり、興奮、発汗、反射亢進、クローヌスを伴います。どちらの場合も薬を中止し、緊急に医師の診察を求めます。

5安全、リスク、法

自殺リスク：直接たずねます。たずねることでリスクが高まることはありません。考え、計画、意図、手段、時期、過去の企図、保護因子を確認します。過去の自殺企図は強い危険因子です。

警告サインには、持ち物を人にあげる、別れの挨拶をする、深いうつ状態の後の突然の穏やかさ、自分は負担だという発言などがあります。自殺しない約束（契約）は信頼できません。安全計画を使い、手段へのアクセスを減らし、リスクが高いときは密に観察します。

攻撃性：早期のサイン（歩き回る、拳を握る、声が大きくなる）に気づき、安全な距離と退路を確保して落ち着いて鎮静化を図ります。身体拘束と隔離は最後の手段であり、呼吸と循環を継続的に監視します。

法と倫理の一般原則（法律は国によって異なります）：最も制限の少ない代替手段、インフォームド・コンセントとそれを撤回する権利、意思決定能力の評価、非自発的入院患者の権利、そして患者本人または特定できる第三者に重大な危険がある場合を例外とする守秘義務。

6例題

各ステップを開く前に、次の行動を決めておきましょう。

7試験問題の例

• 易（重要語句と事実）：防衛機制、気分と感情の違い、疾患の症状、薬剤の分類。
• 中（概念の応用）：治療的な応答の選択、精神状態検査の用語、リチウムの指導、副作用とモニタリング。
• 難（事例と分析）：どの患者を先に診るか、どの所見に直ちに対応が必要か、中毒や薬物による緊急事態の認識、倫理的な範囲内での自殺・暴力リスクへの対応。

難問では安全が最優先です。コミュニケーションの目標より先に、身体的な緊急事態と差し迫った危害のリスクに対応します。