心電図リズムストリップの解釈：ステップごとの解答つき練習問題

1心電図の記録紙と波形

リズムストリップは通常II誘導で、標準速度 25 mm/s、10 mm/mV で記録されます。これにより、すべてのマス目の意味が決まります：

• 小さいマス目1つ（1 mm）は 0.04秒 です。
• 大きいマス目1つ（5 mm、小さいマス目5つ）は 0.20秒 で、大きいマス目5つで1秒です。
• 6秒のストリップは大きいマス目30個分です。記録紙の上部の目印は3秒ごとに付いていることが多いです。

P波は心房の脱分極、QRS 波は心室の脱分極、T 波は心室の再分極です。II誘導では、正常なP波と QRS は上向きです。

2心拍数：3つの方法

整なリズムでは、隣り合う2つの R 波の間の R–R 間隔を測ります：

ここでは R 波が大きいマス目4つ分離れています：300 ÷ 4 = 75回/分。R 波が太い線の上にないときは、1500法のほうが正確です：小さいマス目19個なら 1500 ÷ 19 ≈ 79回/分です。

不整なリズムでは、1つの R–R 間隔はあまり意味がありません。6秒のストリップ内の QRS 波を数えて10倍します：8個なら約80回/分です。

3各間隔：PR、QRS、QT、QTc

• PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまで。正常は0.12～0.20秒（小さいマス目3～5個）。
• QRS 幅：QRS の最初の振れから、ST部分が始まる J 点まで。正常は0.12秒未満（小さいマス目3個未満）。
• QT 間隔：QRS の始まりから T 波の終わりまで。心拍数が上がると短縮します。

QT は心拍数に依存するため、秒単位の R–R 間隔で補正します。多くの教科書では Bazett の式を使い、心拍数が速いときは Fridericia の式が好まれます：

基準値の上限は文献によって異なります。QTc が男性で約0.45秒、女性で約0.46秒を超えると通常は延長とされ、0.50秒を超えると著明な延長とされます。

45つのステップと一般的なリズム

リズム名を決める前に、すべてのストリップを同じ順序で読みます：

1. 心拍数。
2. リズム：R–R 間隔は等しいか。
3. P波：II誘導で陽性で、すべての QRS の前に1つずつあり、すべて同じ形か。
4. PR 間隔：0.12～0.20秒で一定か。
5. QRS 幅：0.12秒未満か。

• 洞調律はステップ2～5を満たします。正常洞調律は60～100回/分、洞性徐脈は60未満、洞性頻脈は100超です。
• 心房細動：P波がなく、基線は波打つ細動波で、R–R は絶対不整です。
• 心房粗動：約250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した比で伝導されます。
• 接合部調律：40～60回/分の幅の狭い QRS で、P波はないか陰性で、QRS の直前（PR 0.12秒未満）または直後にあります。
• PVC：P波を伴わない早期の幅広い（0.12秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対向き、多くは完全な代償性休止が続きます。二段脈では1拍おきに PVC が出ます。

5房室ブロックと心室性リズム

ブロックでは、P波を順にたどり、どのP波に QRS が続くかを確認します：

• 第1度：すべてのP波が伝導され、PR は一定で0.20秒より長い。
• 第2度 I型（Mobitz I、ウェンケバッハ型）：1つのP波が伝導されなくなるまで PR が拍ごとに延長し、その後周期が繰り返されるため、QRS 波は群をなして現れます。
• 第2度 II型（Mobitz II）：伝導される拍の PR は一定で、突然P波が伝導されなくなります。QRS は幅広いことが多いです。
• 第3度（完全）ブロック：P波と QRS 波はそれぞれ整ですが、互いに独立しています。PR は変動し、心房レートは補充調律のレートより速くなります（接合部性 40～60、心室性 20～40回/分）。

心室頻拍は、関連するP波を伴わない幅広い波形が100回/分を超えて続くものです。心室細動は、P波、QRS、T 波のない無秩序な波形です。心静止はほぼ平坦な線で、平坦な線は必ず患者、電極、別の誘導と照らして確認します。

6ACLS 形式のリズム：SVT、トルサード、補充調律、休止、ペーシング

蘇生科目のリズム波形の練習では、リストにいくつかのリズムが加わります。どれも同じ 5 つのステップで見ていきます：

• 上室性頻拍（SVT）：規則的で QRS は幅が狭く、約 150〜250 回/分。P 波は QRS や T 波に隠れて見えません。洞性頻脈はこれより遅く、QRS ごとに P 波が見えます。
• トルサード・ド・ポアンツ：多形性 VT。幅広い波形が紡錘形に大きくなったり小さくなったりしながら基線のまわりでねじれ、上向き、次に下向きになります。QT 延長と関連します。
• 心室固有調律：心室の補充調律。規則的で、QRS は幅が広く、P 波はなく、20〜40 回/分です（40〜100 回/分は促進心室固有調律と呼ばれます）。
• 洞停止：洞結節が一時的に止まるため、P 波も QRS もない休止が現れます。その長さは P–P の周期の整数倍になりません。これに対し II 型ブロックでは、休止の中にも P 波が残っています。
• ペーシング調律：ペーシングスパイクは細い垂直線です。P 波の前のスパイクは心房をペーシングし、幅広い QRS の前のスパイクは心室をペーシングします。二腔ペースメーカーでは両方が見えます。スパイクの後に何も続かないものは捕捉不全です。

無脈性電気活動（PEA）は、波形だけでは診断できません：モニターには組織化されたリズムが出ていますが、患者に脈がありません。患者を確認して初めてわかります。蘇生ガイドラインでは、PEA と心静止は電気ショックの適応とならないリズム、VF と無脈性 VT は適応となるリズムです。

2:1 房室ブロックは、伝導した P 波が連続することがないため、1 枚の波形から I 型か II 型かを判断できません。

7よくある間違いと試験問題

• 小さいマス目に300、大きいマス目に1500を使ってしまう。
• 不整なリズムに、6秒法ではなく300法や1500法を使ってしまう。
• PR を QRS の始まりではなく R 波の頂点まで測ってしまう。
• QRS 幅に ST部分を含めてしまう、または QT を T 波の頂点まで測ってしまう。
• QTc の式に、秒ではなく小さいマス目やミリ秒で R–R を入れてしまう。
• T 波に隠れたP波を見落とし、ブロックが洞調律に見えてしまう。
• 2:1 ブロックを確実に II 型と呼ぶこと、または脈の確認なしに波形だけから PEA と判断すること。

各レベルでの試験問題の出方：

• 易：心拍数と各間隔。300法、1500法、6秒法で心拍数を求め、PR 間隔と QRS 幅を測り、リズムが整かどうかを判断します。
• ふつう：QT とリズムの認識。QT を測り、Bazett 法や Fridericia 法で QTc を計算し、粗動の心拍数を扱い、洞調律、心房細動、粗動、第 1 度ブロック、接合部調律、PVC、SVT、洞停止を見分け、休止を測定します。
• 難：心ブロックと心室性リズム。房室ブロックを見分け、VT、VF、心静止を認識し、心房と心室のレートを比べ、ウェンケバッハ型の PR 間隔を測り、5つのステップのうち最初に異常がある段階を見つけます。
• むずかしい（ACLS 形式）：トルサード・ド・ポアンツ、心室固有調律、ペーシング調律（捕捉不全を含む）を見分け、2:1 ブロックを検討し、PEA の問題に答えます。