内科外科看護：消化器、周術期、がん：解説つき練習問題

1このトピックの内容

このトピックでは、外科・腫瘍病棟の患者を扱います：消化管出血、腸閉塞、肝硬変、膵炎、ストーマ、手術前後のケア、創傷、疼痛緩和、がん治療、熱傷。

これらの患者の多くは、静かに悪化します。出血は腹腔内に隠れることがあり、感染は発熱なしに起こることがあり、オピオイドの過量は正常な酸素飽和度の陰に隠れることがあります。早期のサインを学びましょう。

2消化管

消化管出血。吐血、コーヒー残渣様の嘔吐、下血（黒いタール状の便）は上部消化管からの出血を、直腸からの鮮血は通常下部からの出血を示唆します。まず蘇生を行い、まだ正常かもしれない最初のヘモグロビンではなく、バイタルサインを指標にします。

腸閉塞は、間欠的な腹痛、腹部膨満、嘔吐、排便・排ガスの停止を起こします。治療は、絶飲食、経鼻胃管、静脈内輸液から始まります。持続する痛み、発熱、板状硬の腹部は、絞扼や穿孔を示唆します。

肝硬変は、腹水、静脈瘤、出血傾向、黄疸、肝性脳症につながります。ラクツロースは1日2～3回の軟便になるよう調整し、鎮静薬は避けます。

急性膵炎（多くは胆石またはアルコール）は、背中に抜ける心窩部痛と、正常の3倍を超えるリパーゼまたはアミラーゼを起こします。目標指向型の静脈内輸液と十分な鎮痛を行い、耐えられれば早期に食事を再開します。

ストーマ。健康なストーマは湿っていて赤い色です。装具はストーマより2～3 mm大きく切り、パウチは3分の1から半分たまったら空にします。回腸ストーマの排出物は液状なので、脱水が主なリスクです。

3手術の前後

手術前：手術を行う医師がインフォームド・コンセントを得ます。患者は絶食します（多くは、清澄水は2時間前まで、食事は6時間前まで）。抗凝固薬や一部の糖尿病薬などは処方に従って管理し、手術室では WHO のチェックリストを使います。

手術後は、ABCDE をアセスメントします。時間ごとの典型的な合併症：

• 数時間：出血（ガーゼが乾いていても頻脈と血圧低下）、気道の問題、尿閉。
• 1～3日目：無気肺、胸部感染症、イレウス、せん妄。
• 3～10日目：創感染、吻合部の縫合不全、創の離開（最も多いのは5～10日目）。
• いつでも、多くは最初の2週間：DVT と肺塞栓症。

創が開いて臓器が見える場合は、滅菌した生理食塩水で湿らせたガーゼで覆い、膝を曲げて、外科医を呼びます。決して押し戻してはいけません。

4創傷と疼痛

創傷は、止血、炎症、増殖（赤い肉芽組織）、成熟を経て治癒します。治癒には、たんぱく質、湿潤した創面、良好な血流、感染がないことが必要です。ドレッシングは湿り気で選びます：ハイドロゲルは水分を加え、アルギン酸塩とフォームは吸収します。

疼痛は、患者がそうだと言うものです。評価スケールでアセスメントし、鎮痛を行い、再評価します。作用の異なる薬を組み合わせて（多角的鎮痛）、オピオイドの必要量を減らします。

オピオイドの安全：呼吸が遅くなる前に鎮静が強まるため、呼吸数だけでなく鎮静もモニターします。酸素投与は換気低下を隠すことがあります。PCA のボタンを押してよいのは患者本人だけです。ナロキソンは少量ずつ調整して投与し、オピオイドより先に効果が切れることがあります。

5腫瘍学と熱傷

好中球減少性敗血症：化学療法の最低値（ナディア、多くは治療の7～14日後）の時期に体調が悪い患者は、高熱がなくても緊急に治療し、1時間以内に静脈内抗菌薬を投与します。

腫瘍崩壊症候群：急速な細胞死によりカリウム、リン酸、尿酸が上昇し、カルシウムが低下して、腎臓を傷つけます。予防は水分補給とアロプリノールまたはラスブリカーゼです。

化学療法の安全：化学療法薬対応の手袋とガウン、漏出対応キット、約48時間の体液の取り扱いへの注意、ビンクリスチンは決して髄腔内に投与しないこと。血管外漏出では、点滴を止めて方針に従います。

熱傷：9の法則で面積を推定します（成人：頭部9%、各腕9%、体幹の前面と背面が各18%、各脚18%、会陰1%）。II度とIII度の熱傷のみを数えます。パークランド公式は、最初の24時間の輸液量を推定します：

受傷時から最初の8時間で半分、次の16時間で残りの半分を投与し、その後、成人で約 0.5 mL/kg/h の尿量になるよう調整します。

6例題

今何が最も危険かを判断してから行動します。

7よくある間違いと問題の形式

• 急性出血で、正常な最初のヘモグロビンを信用してしまう。
• 体調不良の好中球減少症の患者を、体温が38 °Cになるまで待ってから治療してしまう。
• オピオイドの安全性を SpO₂ だけで判断してしまう。
• 単なる発赤を熱傷の面積に数える、またはパークランドの時計を到着時から始めてしまう。
• 機械的な腸閉塞に下剤を投与してしまう。

易の問題は用語と応急処置の事実を問います。中の問題は理由とモニタリングを問います。難の問題は悪化している患者を提示し、最初の最も安全な対応を問います。