臨床看護学：解説つき練習問題

1臨床看護があなたに求めること

臨床看護は、基礎を実際の病気をもつ患者に応用します：手術後、心不全、糖尿病、敗血症、脳卒中などです。中核となる技能は、問題を早く認識し、安全に対応し、再評価することです。

患者が、前触れなくひどく具合が悪くなることはめったにありません。心停止の数時間前に、呼吸数、脈拍、血圧、意識の変化がしばしば見られます。NEWS2 などの早期警告スコアは、それを捉えるためにあります。

基礎で学ぶ 3 つのツールが、ほとんどすべての事例に戻ってきます。

• ABCDE アプローチ：気道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環（Circulation）、意識（Disability）、全身観察（Exposure）。
• 早期警告スコア：5〜6 は緊急の診察、7 以上は緊急対応が必要です。
• 引き継ぎとエスカレーションのための SBAR：状況（Situation）、背景（Background）、評価（Assessment）、提案（Recommendation）。

多くの問題には、もう 1 つの層が加わります：特定の病態のパターンを認識し、それに対する最初の安全な看護行為を知っていることが必要です。

2悪化のパターン

ショックと出血。早期の失血では、最初に心拍数が上がり、血圧はあとから下がります。速い脈、冷たく青白い皮膚、尿量の減少、手術後のガーゼが血でぬれていることは、出血を示唆します。

敗血症は、感染に対する生命を脅かす反応です：発熱または低体温、速い呼吸、速い脈、低血圧、新たな混乱。敗血症バンドル（Sepsis Six）は 1 時間以内に行います。

• 目標の飽和度に達するよう、酸素を投与する。
• 血液培養を採取し、次に静脈内抗生物質を投与する。
• 静脈内輸液を行う。
• 乳酸（組織の灌流不良のサイン）を測定し、尿量を監視する。

酸素の目標。急性に具合が悪いほとんどの成人：SpO₂ 94〜98%。COPD のある一部の人のように CO₂ 貯留のリスクがある患者：88〜92%。

低血糖（血糖値が 4 mmol/L 未満）は、発汗、ふるえ、動悸、混乱を起こします。患者に意識があり、飲み込めるなら、速効性の炭水化物 15〜20 g を与え、10〜15 分後に再確認します。そうでなければ、グルカゴンまたは静脈内ブドウ糖を使います。

心不全。数日で約 2 kg の体重増加は、水分貯留を意味します。ピンク色の泡状の痰と両肺のラ音は、急性肺水腫を意味します：患者を座位にします。

脳卒中。突然の顔のゆがみ、腕の脱力、言語の問題（FAST）は、緊急の治療が必要です。誤嚥のリスクがあるため、嚥下スクリーニングに合格するまで、口からは何も与えません。

3輸液、電解質、薬剤

正常な血漿カリウムは約 3.5〜5.0 mmol/L、ナトリウムは約 135〜145 mmol/L です。

• 嘔吐、下痢、フロセミドのようなループ利尿薬は、低カリウム血症を起こし、脱力と不整脈を引き起こします。
• 高カリウム血症は心臓を止めることがあります。典型的な心電図のサインは、高く尖った T 波です。静脈内のグルコン酸カルシウムは数分で心臓を守り、ブドウ糖とともにインスリンを投与すると、カリウムが細胞内に移ります。
• 低ナトリウム血症は、混乱、頭痛を起こし、重症ではけいれんを起こします。

多くの悪化は薬剤によるものです。次のパターンを覚えましょう。

• オピオイド：眠気、遅い呼吸、ピンポイント瞳孔（縮瞳）。ナロキソンがこれらを元に戻しますが、その効果はオピオイドより先に切れることがあります。
• ワルファリン：INR が高いときの出血。ビタミン K で元に戻します。
• ジゴキシン中毒：吐き気、遅い脈、黄色がかった視覚。
• ACE 阻害薬：持続する乾いた咳。
• ヘパリン：約 5〜10 日後の血小板の急な減少は、ヘパリン起因性血小板減少症を示唆します。

輸血。最も重要な確認は、ベッドサイドで患者の本人確認を血液製剤と照合することです。反応（発熱、悪寒戦慄、息切れ、低血圧）が始まったら、輸血を止め、生理食塩水でラインを確保したまま、助けを呼びます。

4パターンから行動へ

どの事例問題でも、同じ順序を使います。

1. 手がかりを集める：バイタルサイン、症状、最近の手術、薬剤、血液検査の結果。
2. それらをパターンに当てはめる：出血、敗血症、オピオイド中毒、体液過剰など。
3. 看護の範囲内で、最初の安全な行動を選ぶ：有害な薬剤や輸血を止める、患者の体位を整える、酸素を投与する、血糖を確認する。
4. SBAR でエスカレーションし、ナロキソンや抗生物質など、処方された、またはプロトコルによる治療を行う。
5. 反応を観察し、記録する。次に何が起こりうるかを考え、それに注意する。

5例題

順序に従いましょう。開く前に、次のステップを言ってみてください。

6よくある間違い

• 出血や敗血症で、行動する前に血圧が下がるのを待つこと。心拍数と呼吸数の上昇が先に起こります。
• 反応が始まったときに、輸血の速度を遅くすること。正しい行動は止めることです。
• 低血糖をチョコレートで治療すること。その脂肪が糖の吸収を遅らせるので、速効性のブドウ糖を使います。
• 嚥下スクリーニングの前に、脳卒中の患者に口から食べ物や錠剤を与えること。
• ナロキソンのあとに観察をやめること。オピオイドはそれより長く作用することがあります。
• すべての患者で 94〜98% を目標にすること。COPD のある人の中には、目標が 88〜92% の人もいます。

7試験問題の例

• やさしい（重要な用語と事実）：徴候、用語、目標値。低血糖の典型的な症状、下血（メレナ）の意味、通常の目標飽和度、SBAR は何の略か。
• ふつう（概念の応用）：徴候を原因と行動に結びつける。心不全での体重増加、ACE 阻害薬による咳、敗血症バンドル、胸腔ドレーンのケア。
• むずかしい（事例と分析）：急性に具合が悪い患者。瞳孔散大を伴う GCS の低下、喘息での無呼吸音（サイレントチェスト）、輸血中のアナフィラキシーなどのパターンを認識し、優先順位を選びます。

むずかしい問題では、何が最も早く患者に害を与えるかを判断します。原因を取り除き、ABCDE を支え、エスカレーションして観察します。