基礎看護学：解説つき練習問題

1看護の基礎が扱うこと

看護の基礎は、すべての看護師がすべての勤務で使う技能です：患者を評価すること、安全を守ること、感染を予防すること、よくコミュニケーションをとること、倫理的に行動すること。

看護師は、5 つのステップからなる循環である看護過程で仕事を組み立てます。

1. アセスメント（評価）：観察、測定、質問によって情報を集める。
2. 看護診断：「転倒のリスク」のように、患者の問題やニーズに名前をつける。
3. 計画：目標を設定し、介入を選ぶ。よい目標は SMART です：具体的（specific）、測定可能（measurable）、達成可能（achievable）、現実的（realistic）、期限つき（time-bound）。
4. 実施：ケアを行う。
5. 評価：目標が達成されたかを確認し、そして再びアセスメントを行う。

4 つの倫理原則が判断を導きます：自律（患者自身の選択を尊重する）、善行（よいことをする）、無危害（害を与えない）、正義（人々を公平に扱う）。

ケアはパーソン・センタードです：患者のニーズと希望に合わせます。判断能力のある成人はインフォームド・コンセントを与えなければならず、重大な害のリスクや法的な開示義務がない限り、その情報は秘密に保たれます。

2バイタルサインと早期警告スコア

バイタルサインは、体がどう対処しているかを示します。安静時の成人について、次の正常範囲を覚えましょう。

• 呼吸数 1 分あたり 12〜20 回。
• 心拍数 1 分あたり 60〜100 拍。不規則な脈は、まる 60 秒数えます。
• 血圧 約 120/80 mmHg。収縮期血圧は、カフを緩めていくときに最初に聞こえるたたくような音です。
• 体温 約 36.5〜37.5 °C。
• 酸素飽和度（SpO₂）は通常 94〜98%、COPD のある一部の人のように CO₂ を貯留するリスクのある患者では 88〜92%。
• 意識レベル：清明、またはグラスゴー・コーマ・スケール（GCS）で 3 から 15、15 が完全に清明。

呼吸数の上昇は、しばしば患者が悪化している最初のサインです。また、最もよく測定を省略されるバイタルサインでもあります。

NEWS2 などの早期警告スコアは、異常なバイタルサインごとに点数を与え、合計します。5〜6 は緊急の診察が必要、7 以上は緊急対応が必要です。

注意深く測定します。小さすぎるカフや、心臓より下にぶら下がった腕は、血圧を実際より高く出します。

水分バランスは、24 時間の摂取量と排出量を比べます。

3安全と感染予防

感染予防。標準予防策は、感染がわかっているかどうかにかかわらず、すべての患者に適用されます。手指衛生、個人防護具（PPE）、鋭利物と廃棄物の安全な取り扱いが含まれます。

• WHO の「5 つの瞬間」に手を清潔にします：患者に触れる前、清潔または無菌操作の前、体液に触れた可能性のあとに、患者に触れたあと、そして患者の周辺環境に触れたあと。
• 手が目に見えて汚れているとき、または下痢に接触したあとは石けんと水を使い、それ以外はアルコール擦式でかまいません。
• 自分を守る順序で PPE を外します：まず手袋（最も汚染されている）、次にガウンまたはエプロン、次に目の保護具、次にマスク、最後に手指衛生です。

薬剤。毎回「ライツ」を確認します：正しい患者、正しい薬、正しい量、正しい経路、正しい時間、そして投与したものを記録します。入院時だけでなく、各回の投与の前に患者の本人確認をします。

皮膚。褥瘡（じょくそう）は、圧迫が血液供給を断つことで生じます。ウォーターロウやブレーデンなどのツールでリスクを評価し、寝たきりの患者の体位を定期的に変えます。押しても色が白くならない赤い皮膚は、カテゴリー 1 の褥瘡です。

転倒と移動。転倒のリスクを評価し、ナースコールと歩行補助具を手の届くところに置き、よい照明を使います。物を動かすときは、体の近くに保ち、膝を曲げ、ひねらないようにします。

コミュニケーション。オープンクエスチョン（「今日の具合はどうですか？」）は、クローズドクエスチョンよりも多くの情報を引き出します。ティーチバック法は、患者に助言を自分の言葉で説明してもらいます。共感は患者の気持ちを理解することで、同情は患者を気の毒に思うことです。

4ABCDE アプローチ

患者の具合が悪いとき、または問題が最初に何をするかを尋ねているときは、ABCDE アプローチを使います。この順序で評価し、次に進む前に各問題に対処します。

1. その場が安全かどうか、患者が反応するかを確認します。反応がなく、正常に呼吸していなければ、助けを呼んで CPR を始めます。
2. A – 気道（Airway）：開いているか？ 患者は話せるか？ ゴロゴロした呼吸音がないか聞きます。
3. B – 呼吸（Breathing）：呼吸数、SpO₂、胸の動き、努力呼吸。
4. C – 循環（Circulation）：脈拍、血圧、毛細血管再充満時間、皮膚の色と温度、尿量。
5. D – 意識（Disability）：意識レベル（ACVPU または GCS）、瞳孔、血糖値。
6. E – 全身観察（Exposure）：出血、発疹、創傷、腫れがないか全身を見て、体温を測ります。

次に SBAR でエスカレーションします：状況（Situation）、背景（Background）、評価（Assessment）、提案（Recommendation）。見つけたことと行ったことを記録し、再評価します。

5例題

事例を ABCDE の順に追います。開く前に、次のステップを言ってみてください。

6よくある間違い

• 評価する前に行動すること。「最初に」何をするかを尋ねる問題は、たいてい評価か、命を救うステップを求めています。
• 気道の前に循環に対処すること。気道の問題が最も早く命を奪うので、A は常に B と C より先です。
• しばしば最初に変化する呼吸数を無視すること。
• 傾向と患者全体ではなく、1 つの数値だけを見ること。
• 業務を委任すれば、責任も引き渡されると考えること。委任した看護師は、委任するという判断について責任を負い続けます。
• 一酸化炭素中毒で、正常な SpO₂ を信頼すること。プローブは、ヘモグロビン上の一酸化炭素と酸素を区別できません。

7試験問題の例

• やさしい（重要な用語と事実）：正常値、定義、原則。正常な呼吸数、看護過程の最初のステップ、無危害の意味。
• ふつう（概念の応用）：正しい行動の選択。SMART な目標を書く、PPE を正しい順序で外す、水分バランスを計算する、血圧を正しく測定する。
• むずかしい（事例と分析）：患者のシナリオ。ABCDE で優先順位をつける、上昇する早期警告スコアに対応する、同意、判断能力、守秘義務を適用する。

むずかしい問題では、今、患者を最も脅かしているものは何かを考えます。その脅威に対処する安全な行動を選び、そのあとエスカレーションします。