Акушерське медсестринство: тренувальні питання з поясненнями

1Вагітність: терміни, ріст і скринінг

Акушерське медсестринство супроводжує жінку та її дитину під час вагітності (антенатальний період), пологів (інтранатальний), тижнів після пологів (постнатальний) і перших днів життя новонародженого.

Правило Негеле визначає очікувану дату пологів за першим днем останньої менструації (LMP):

Воно припускає регулярний 28-денний цикл. Раннє УЗД для датування точніше, якщо цикл нерегулярний.

Акушерський анамнез записують за схемою GTPAL: Gravida (усі вагітності, включно з поточною), Term births (пологи в терміні 37 тижнів і більше), Preterm births (20–36 тижнів), Abortions or miscarriages (аборти чи викидні до 20 тижнів) та Living children (живі діти). Двійня рахується як одні пологи, але двоє живих дітей.

Висота стояння дна матки показує ріст матки. Дно знаходиться трохи вище лобкового симфізу приблизно на 12-му тижні й на рівні пупка приблизно на 20-му тижні. З 20-го до 36-го тижня висота в сантиметрах приблизно дорівнює кількості тижнів, ±2 см.

Типові терміни скринінгу (точні програми різняться в різних країнах):

• Скринінг першого триместру з вимірюванням комірцевого простору: приблизно 11–14 тижнів.
• Детальне УЗД анатомії плода: приблизно 18–22 тижні.
• Скринінг на гестаційний діабет: приблизно 24–28 тижнів.
• Мазок на стрептокок групи B, де застосовують загальний скринінг: приблизно 36–37 тижнів.
• Анти-D для резус-негативних жінок: у багатьох програмах планово приблизно на 28-му тижні та протягом 72 годин після народження резус-позитивної дитини.

2Пологи та серцевий ритм плода

Пологи мають чотири періоди:

1. Перший період: регулярні перейми до повного розкриття шийки матки (10 см). Має повільну латентну фазу й швидшу активну фазу.
2. Другий період: від повного розкриття до народження дитини.
3. Третій період: від народження дитини до виходу посліду.
4. Четвертий період: перші 1–2 години відновлення з ретельним контролем кровотечі.

Частоту перейм вимірюють від початку однієї перейми до початку наступної; тривалість — від початку до кінця однієї перейми. Понад 5 перейм за 10 хвилин (усереднено за 30 хвилин) — це тахісистолія.

Нормальна базальна частота серцевих скорочень плода — 110–160 уд/хв із помірною варіабельністю (6–25 уд/хв). Акцелерації є заспокійливою ознакою.

Мнемоніка VEAL CHOP пов’язує кожен характер із його причиною:

• Variable — варіабельні децелерації: Cord — стиснення пуповини. Різкі падіння різної форми. Змініть положення жінки.
• Early — ранні децелерації: Head — стиснення голівки. Вони дзеркально повторюють перейму й є доброякісними.
• Acceleration — акцелерації: OK — ознака добре оксигенованого плода.
• Late — пізні децелерації: Placental — плацентарна недостатність. Починаються після піка перейми й завжди потребують дій.

При пізніх децелераціях чи інших тривожних характерах розпочніть внутрішньоутробну реанімацію: припиніть окситоцин, поверніть жінку на бік, введіть внутрішньовенно рідину за призначенням, виміряйте її артеріальний тиск і викличте лікаря.

3Після пологів: BUBBLE-HE

Післяпологове оцінювання виконують за схемою BUBBLE-HE:

• Breasts — молочні залози: м’які, наповнюються чи нагрубли; соски цілі.
• Uterus — матка: дно має бути щільним і по серединній лінії. Протягом перших 12 годин воно на рівні пупка, потім опускається приблизно на 1 см на добу.
• Bladder — сечовий міхур: повний міхур відштовхує матку вгору й убік та спричиняє кровотечу.
• Bowel — кишечник: перистальтика, відходження газів, запор.
• Lochia — лохії: rubra (червоні) близько 3–4 днів, serosa (рожево-коричневі) приблизно до 10-го дня, потім alba (жовтувато-білі).
• Episiotomy — епізіотомія чи промежина: використовуйте REEDA (почервоніння, набряк, екхімоз, виділення, зіставлення країв).
• Homans — симптом Хоманса більше не рекомендований: натомість перевіряйте ногу на односторонній набряк, тепло, почервоніння й біль.
• Emotions — емоції: «блюз породіллі» минає приблизно за 2 тижні; довші симптоми вказують на післяпологову депресію.

Атонічна матка потребує спершу масажу дна матки, тоді як друга рука підтримує нижній сегмент матки. Потім перевірте сечовий міхур.

Кровотеча при щільній матці вказує на розрив. Просякнення прокладки протягом 15 хвилин, зростання частоти серцевих скорочень чи холодна липка шкіра потребують негайної ескалації. У здорових жінок артеріальний тиск часто падає пізно.

4Новонароджений

Типові показники новонародженого: частота серцевих скорочень приблизно 110–160/min, частота дихання 30–60/min (нерегулярне), аксилярна температура приблизно 36,5–37,5 °C. Референтні межі дещо різняться залежно від джерела.

Шкалу Апгар виставляють на 1-й і 5-й хвилині. Зовнішній вигляд (шкіра), пульс, гримаса (реакція на подразнення), активність і дихання оцінюють по 0–2 бали; частота серцевих скорочень нижче 100/min дає 1 бал.

• Запобігайте втраті тепла: негайно обсушіть дитину, використовуйте контакт «шкіра до шкіри» та шапочку. Холодовий стрес витрачає глюкозу.
• Вітамін K вводять для профілактики геморагічної хвороби новонароджених, зумовленої дефіцитом вітаміну K.
• Акроціаноз (синюшність кистей і стоп) на початку поширений; центральний ціаноз — ні.
• Жовтяниця в перші 24 години є патологічною й потребує швидкого оцінювання.
• Втрата до 7–10% маси тіла при народженні в перші дні є звичайною.
• Стогін, роздування крил носа та втягнення податливих місць грудної клітки — ознаки дихальної недостатності.

Якщо дитина в апное, робить поодинокі вдихи або має частоту серцевих скорочень нижче 100/min після обсушування й стимуляції, розпочинають вентиляцію з позитивним тиском. Непрямий масаж серця починають лише тоді, коли частота серцевих скорочень залишається нижче 60/min попри ефективну вентиляцію.

5Ускладнення, які слід розпізнавати

• Прееклампсія: артеріальний тиск 140/90 mmHg або вище після 20-го тижня з протеїнурією чи ураженням органів. Тяжкі ознаки: 160/110 або вище, сильний головний біль, порушення зору, біль в епігастрії чи правому верхньому квадранті та низький рівень тромбоцитів. HELLP — це гемоліз, підвищені печінкові ферменти й низький рівень тромбоцитів.
• Сульфат магнію запобігає еклампсичним судомам. Стежте за токсичністю: зникнення глибоких сухожильних рефлексів, пригнічення дихання та малий діурез. Тримайте напоготові глюконат кальцію.
• Післяпологова кровотеча: пам’ятайте про чотири T: tone (тонус, найпоширеніша причина), trauma (травма), tissue (тканина) і thrombin (тромбін). Лікування: масаж, утеротоніки та рання ескалація; транексамова кислота вводиться рано.
• Передлежання плаценти: безболісна яскраво-червона кровотеча. Жодного пальцевого вагінального дослідження.
• Передчасне відшарування плаценти: біль, твердна матка й темна кров, яка може бути прихованою.
• Гестаційний діабет: ризик макросомії, дистоції плечиків і неонатальної гіпоглікемії. Потреба в інсуліні різко падає одразу після пологів.

Застереження щодо препаратів: метилергометрин не застосовують при гіпертензії, а карбопрост — при астмі.

6Розв’язаний приклад

Вирішіть, що б ви зробили на кожному кроці, перш ніж відкривати його.

7Як виглядають екзаменаційні запитання

• Легкий (ключові терміни й факти): правило Негеле, нормальна частота серцевих скорочень плода, періоди пологів, лохії, шкала Апгар, VEAL CHOP.
• Середній (застосування понять): GTPAL, висота стояння дна матки, терміни скринінгу, перша дія при децелерації, протипоказання до препаратів, кефалогематома чи пологова пухлина.
• Складний (випадки й аналіз): яку дію виконати першою або яка знахідка потребує негайного втручання: пізні децелерації на тлі окситоцину, випадіння пуповини, кровотеча, токсичність магнію, дистрес новонародженого.

Пам’ятайте, що мати й плід мають спільний кровообіг: покращення кровотоку й оксигенації матері (положення на боці, рідина, припинення окситоцину) часто є першим кроком і для плода.