Медсестринство у сфері психічного здоров’я: тренувальні питання з поясненнями

1Терапевтичні стосунки

У медсестринстві у сфері психічного здоров’я самі стосунки є лікуванням. Пепло описує три фази: орієнтація (довіра й межі), робота (дослідження проблем і відпрацювання нової поведінки) і завершення (підбиття підсумків і закінчення стосунків).

Терапевтичні техніки допомагають пацієнтові говорити:

• Відкриті запитання: «Як ви себе почували?»
• Відображення: «Ви відчуваєте, що нікому до вас немає діла».
• Уточнення, підсумовування, фокусування та використання мовчання.
• Повернення до реальності: «Я не чую голосів, але бачу, що вони вас засмучують».

Нетерапевтичні відповіді блокують спілкування: хибне заспокоєння («Не хвилюйтеся»), поради, схвалення чи осуд, зміна теми й запитання «чому», які викликають у пацієнта захисну реакцію.

Перенесення — це реакція пацієнта на медсестру як на когось із його минулого; контрперенесення — власна емоційна реакція медсестри, яку слід обговорювати на супервізії.

2Захисні механізми та дослідження психічного стану

Захисні механізми захищають від тривоги, зазвичай несвідомо:

• Заперечення: відмова прийняти реальність. Проєкція: перенесення власних почуттів на інших.
• Зміщення: переспрямування почуттів на безпечнішу мішень. Раціоналізація: виправдання, що звучить логічно.
• Регресія: повернення до раннішої стадії. Реактивне утворення: прояв протилежного почуття.
• Витіснення є несвідомим; придушення — свідоме. Сублімація — зрілий захисний механізм.

Дослідження психічного стану описує пацієнта в цей момент:

• Зовнішній вигляд, поведінка й мовлення.
• Настрій (те, що каже пацієнт) та афект (те, що ви спостерігаєте: пласкість, притуплення, лабільність, неадекватність).
• Перебіг мислення: скачка ідей, тангенціальність, обставинність, розірваність асоціацій, співзвучні асоціації, неологізми.
• Зміст мислення: марення, нав’язливі ідеї, суїцидальні чи гомоцидальні думки.
• Сприйняття (галюцинації, ілюзії), пізнавальні функції, усвідомлення хвороби та судження.

3Основні розлади коротко

• Шизофренія: продуктивні симптоми (галюцинації, марення, дезорганізація) і негативні симптоми (абулія, алогія, ангедонія, пласкість афекту). Не сперечайтеся з маренням; реагуйте на почуття й тримайтеся реальності.
• Депресія: знижений настрій, втрата інтересу, безнадія. Оцінюйте ризик суїциду під час кожного контакту.
• Біполярна манія: мала потреба у сні, грандіозність, тиск мовлення. Забезпечте середовище з мінімумом подразників, чіткі межі й їжу, яку можна їсти руками.
• Тривога та паніка: залишайтеся з пацієнтом, говоріть короткими реченнями, забезпечте спокійний простір. Виключіть соматичні причини болю в грудях.
• ОКР: не припиняйте ритуали раптово. ПТСР: заземлення під час флешбеків.
• Прикордонний розлад особистості: розщеплення й самоушкодження; застосовуйте єдині межі для всієї команди.
• Розлади харчової поведінки: стежте за калієм при булімії та за синдромом повторного годування при анорексії.
• Алкогольна абстиненція: тремор через 6–24 години, судоми через 12–48 годин, біла гарячка приблизно через 48–96 годин. Бензодіазепіни й тіамін.
• Делірій: гострий і флуктуючий, зі соматичною причиною. Деменція: поступова.

4Психотропні препарати: за чим стежать медсестри

• СІЗЗС: повний ефект настає через кілька тижнів; на початку лікування стежте за суїцидальними думками, особливо в молодих людей.
• Інгібітори МАО: уникайте продуктів, багатих на тирамін. Сильний потиличний головний біль може бути гіпертензивним кризом. Перед СІЗЗС потрібна перерва приблизно 2 тижні.
• Трициклічні антидепресанти: антихолінергічні ефекти; передозування спричиняє аритмії та судоми.
• Літій: вузьке терапевтичне вікно, зазвичай близько 0,6–1,2 mmol/L (цільові значення різняться). Зневоднення, низький вміст солі, НПЗП, тіазиди та інгібітори АПФ підвищують рівень. Беріть зразок приблизно через 12 годин після дози; контролюйте функцію нирок і щитоподібної залози.
• Вальпроат: печінка, підшлункова залоза, вагітність. Карбамазепін: аналізи крові та шкіра. Ламотриджин: повідомляйте про будь-який висип.
• Антипсихотики першого покоління: гостра дистонія, акатизія, паркінсонізм, пізня дискінезія.
• Антипсихотики другого покоління: маса тіла, глюкоза й ліпіди.
• Клозапін: регулярний підрахунок нейтрофілів; негайно повідомляйте про гарячку чи біль у горлі; стежте за запором, міокардитом і судомами. Відмова від паління може підвищити його рівень.
• Бензодіазепіни: седація та залежність; після тривалого вживання знижуйте дозу поступово, ніколи не припиняйте раптово.

Два невідкладні стани часто плутають. Нейролептичний злоякісний синдром розвивається впродовж кількох днів після блокатора дофаміну, з гарячкою, ригідністю за типом «свинцевої труби», сплутаністю свідомості та підвищеним CK.

Серотоніновий синдром починається протягом кількох годин після зміни серотонінергічної терапії, з ажитацією, потовиділенням, гіперрефлексією та клонусом. В обох випадках скасуйте препарат і негайно зверніться по невідкладну медичну допомогу.

5Безпека, ризик і закон

Ризик суїциду: запитуйте прямо; запитання не підвищує ризик. З’ясуйте думки, план, намір, засоби, час, попередні спроби та захисні чинники. Попередня спроба — сильний чинник ризику.

Попереджувальні ознаки: роздавання майна, прощання, раптовий спокій після глибокої депресії та висловлювання про те, що людина є тягарем. Угоди «про відмову від суїциду» ненадійні; використовуйте плани безпеки, обмежуйте доступ до засобів і ретельно спостерігайте при високому ризику.

Агресія: помічайте ранні ознаки (ходіння туди-сюди, стиснуті кулаки, підвищений голос) і спокійно деескалуйте, зберігаючи безпечну відстань і шлях до виходу. Фіксація та ізоляція — крайні заходи, з постійним контролем дихання й кровообігу.

Загальні правові й етичні принципи (закони різняться в різних країнах): найменш обмежувальна альтернатива, інформована згода та право її відкликати, оцінювання дієздатності, права пацієнтів, які перебувають на примусовому лікуванні, і конфіденційність із винятками за серйозного ризику для пацієнта чи конкретної людини.

6Розв’язаний приклад

Визначте свій наступний крок, перш ніж відкривати кожен.

7Як виглядають екзаменаційні запитання

• Легкий (ключові терміни й факти): захисні механізми, настрій і афект, симптоми розладу, класи препаратів.
• Середній (застосування понять): вибір терапевтичної відповіді, терміни дослідження психічного стану, навчання пацієнта щодо літію, побічні ефекти й моніторинг.
• Складний (випадки й аналіз): якого пацієнта оглянути першим, яка знахідка потребує негайного втручання, розпізнавання інтоксикації чи невідкладного стану, пов’язаного з препаратом, і дії при ризику суїциду чи насильства в етичних межах.

У складних питаннях безпека на першому місці: соматичні невідкладні стани й безпосередній ризик шкоди важливіші за цілі спілкування.