Клінічна сестринська справа: тренувальні питання з поясненнями

1Чого клінічний догляд вимагає від вас

Клінічний догляд застосовує основи до пацієнтів зі справжніми хворобами: після операції, з серцевою недостатністю, діабетом, сепсисом чи інсультом. Основна навичка — вчасно розпізнати проблему, безпечно відреагувати і переоцінити.

Пацієнти рідко стають дуже хворими без попередження. За кілька годин до зупинки серця часто є зміни частоти дихання, пульсу, артеріального тиску чи свідомості. Шкали раннього попередження, як-от NEWS2, існують, щоб їх вловити.

Три інструменти з основ повертаються майже в кожному випадку:

• Підхід ABCDE: Airway (дихальні шляхи), Breathing (дихання), Circulation (кровообіг), Disability (неврологічний статус), Exposure (огляд).
• Шкала раннього попередження: 5–6 потребує термінового огляду, 7 і більше — екстреного реагування.
• SBAR для передачі зміни та ескалації: Situation (ситуація), Background (передісторія), Assessment (оцінка), Recommendation (рекомендація).

Більшість запитань додають ще один шар: ви маєте розпізнати картину конкретного стану й знати перший безпечний сестринський захід для нього.

2Картини погіршення стану

Шок і кровотеча. При ранній втраті крові першою зростає частота серцевих скорочень; артеріальний тиск падає пізніше. Швидкий пульс, прохолодна бліда шкіра, мала кількість сечі та просякнута пов’язка після операції вказують на крововтрату.

Сепсис — це небезпечна для життя реакція на інфекцію: лихоманка або низька температура, швидке дихання, швидкий пульс, низький артеріальний тиск і нова сплутаність свідомості. Шість заходів при сепсисі (Sepsis Six) виконують протягом години:

• Дайте кисень, щоб досягти цільової сатурації.
• Візьміть посіви крові, потім уведіть антибіотики внутрішньовенно.
• Уведіть рідини внутрішньовенно.
• Виміряйте лактат (ознака поганої перфузії тканин) і стежте за виділенням сечі.

Цільові показники кисню. Більшість гостро хворих дорослих: SpO₂ 94–98%. Пацієнти з ризиком затримки CO₂, як-от деякі люди з ХОЗЛ: 88–92%.

Гіпоглікемія (глюкоза крові нижче за 4 mmol/L) спричиняє потовиділення, тремтіння, серцебиття та сплутаність свідомості. Якщо пацієнт при свідомості й може ковтати, дайте 15–20 g швидкодіючих вуглеводів і перевірте знову через 10–15 хвилин. Якщо ні, використовують глюкагон або внутрішньовенну глюкозу.

Серцева недостатність. Збільшення ваги приблизно на 2 kg за кілька днів означає затримку рідини. Рожеве пінисте мокротиння з хрипами в обох легенях означає гострий набряк легень; посадіть пацієнта прямо.

Інсульт. Раптове опущення обличчя, слабкість руки чи проблеми з мовленням (FAST) потребують екстреної допомоги. Нічого не дають через рот, доки не пройдено скринінг ковтання, через ризик аспірації.

3Рідини, електроліти та ліки

Нормальний плазмовий калій становить приблизно 3,5–5,0 mmol/L, а натрій — приблизно 135–145 mmol/L.

• Блювання, діарея та петльові діуретики, як-от фуросемід, спричиняють низький калій, зі слабкістю та аритміями.
• Високий калій може зупинити серце. Класична ознака на ЕКГ — високі гострі зубці T. Внутрішньовенний глюконат кальцію захищає серце протягом хвилин; інсулін із глюкозою переміщує калій у клітини.
• Низький натрій спричиняє сплутаність свідомості, головний біль і, у тяжких випадках, судоми.

Багато погіршень стану виникає від ліків. Запам’ятайте ці картини:

• Опіоїди: сонливість, повільне дихання та звужені зіниці. Налоксон усуває їх, але його дія може закінчитися раніше, ніж дія опіоїду.
• Варфарин: кровотеча з високим INR; вітамін K її усуває.
• Токсичність дигоксину: нудота, повільний пульс і жовтуватий відтінок зору.
• Інгібітори АПФ: постійний сухий кашель.
• Гепарин: раптове зниження тромбоцитів приблизно через 5–10 днів вказує на гепарин-індуковану тромбоцитопенію.

Переливання крові. Найважливіша перевірка — звірити особу пацієнта з одиницею крові біля ліжка. Якщо починається реакція (лихоманка, озноб, задишка, низький артеріальний тиск), зупиніть переливання, збережіть доступ фізіологічним розчином і покличте допомогу.

4Від картини до дії

Для кожного запитання-кейсу використовуйте ту саму послідовність:

1. Зберіть ознаки: життєві показники, симптоми, нещодавню операцію, ліки та результати аналізів крові.
2. Зіставте їх із картиною, як-от кровотеча, сепсис, токсичність опіоїдів чи перевантаження рідиною.
3. Оберіть перший безпечний захід у межах сестринської практики: припинити шкідливий препарат або переливання, надати пацієнтові положення, дати кисень, перевірити глюкозу.
4. Ескалуйте за SBAR і введіть призначене чи протокольне лікування, як-от налоксон або антибіотики.
5. Стежте за реакцією та записуйте її. Запитайте, що може статися далі, і спостерігайте за цим.

5Розв’язаний приклад

Дотримуйтесь послідовності. Спробуйте назвати наступний крок, перш ніж його відкрити.

6Типові помилки

• Чекати, поки артеріальний тиск впаде, перш ніж діяти при кровотечі чи сепсисі. Спершу зростають частота серцевих скорочень і частота дихання.
• Уповільнювати переливання, коли починається реакція. Правильна дія — зупинити його.
• Лікувати гіпоглікемію шоколадом. Його жир уповільнює всмоктування цукру; використовуйте швидкодіючу глюкозу.
• Давати їжу чи таблетки через рот пацієнтові з інсультом до скринінгу ковтання.
• Припиняти моніторинг після налоксону. Опіоїд може діяти довше за нього.
• Прагнути до 94–98% у кожного пацієнта. Деякі люди з ХОЗЛ мають ціль 88–92%.

7Як виглядають екзаменаційні запитання

• Легко (ключові терміни та факти): ознаки, терміни та цільові показники. Типові симптоми гіпоглікемії, що означає мелена, звичайна цільова сатурація, що означає SBAR.
• Середньо (застосування понять): зв’язування ознак із причиною та дією. Збільшення ваги при серцевій недостатності, кашель від інгібітора АПФ, шість заходів при сепсисі, догляд за грудним дренажем.
• Складно (кейси й аналіз): гостро хворий пацієнт. Ви розпізнаєте картини, як-от падіння GCS із розширеною зіницею, «німі легені» при астмі чи анафілаксію під час переливання, і обираєте пріоритет.

У складних запитаннях вирішіть, що зашкодить пацієнтові найшвидше. Усуньте причину, підтримайте ABCDE, ескалуйте та стежте.