Вивчайте тему «Медсестринство в терапії та хірургії: нервова, ендокринна та сечовидільна системи» з нуля
Перед цим: Основи сестринської справи
1Що охоплює ця тема
Ця тема охоплює головний і спинний мозок, залози внутрішньої секреції та нирки: інсульт, судоми, підвищений внутрішньочерепний тиск, травму спинного мозку, невідкладні стани при діабеті, захворювання щитоподібної залози й надниркових залоз, водний баланс (SIADH і нецукровий діабет), гостру та хронічну хворобу нирок і діаліз.
Ці системи впливають одна на одну. Низький натрій спричиняє судоми, низька глюкоза імітує інсульт, а ниркова недостатність підвищує калій. Питання іспитів часто ховають проблему однієї системи всередині іншої.
2Інсульт, судоми та ушкоджений мозок
Розпізнавайте інсульт за FAST: Face (перекошене обличчя), Arm (слабкість руки), Speech (порушення мовлення), Time (час викликати допомогу). Завжди перевіряйте глюкозу крові, бо гіпоглікемія може імітувати інсульт.
Більшість інсультів ішемічні. КТ спершу виключає кровотечу. Внутрішньовенний тромболізис зазвичай проводять протягом 4,5 годин від моменту, коли пацієнта востаннє бачили здоровим, при артеріальному тиску нижче близько 185/110 mmHg. Не давайте нічого через рот, доки не проведено скринінг ковтання.
Під час судом: захистіть від травм, засікайте час, нічого не кладіть до рота й після використайте стабільне положення на боці. Судоми тривалістю п’ять хвилин і більше — це епілептичний статус, що потребує бензодіазепіну.
Підвищений внутрішньочерепний тиск: перша ознака — зміна рівня свідомості. Тріада Кушинга (зростання артеріального тиску, повільний пульс, нерегулярне дихання) з’являється пізно. Тримайте голову піднятою приблизно на 30° із прямою шиєю, запобігайте натужуванню й розподіляйте догляд у часі.
Травма спинного мозку: перевертайте пацієнта «колодою». Травма на рівні C3–C5 загрожує діафрагмі. Травма на рівні T6 і вище може спричинити нейрогенний шок і пізніше автономну дисрефлексію, зазвичай спровоковану повним сечовим міхуром.
Самоперевірка Яка зміна зазвичай є найранішою ознакою зростання внутрішньочерепного тиску?
- Брадикардія з гіпертензією
- Двобічні нерухомі розширені зіниці
- Зміна рівня свідомості
- Зупинка дихання
Відповідь: Зміна рівня свідомості. Кора головного мозку дуже чутлива до зменшення кровотоку, тому першими з’являються неспокій або сонливість. Нерухомі зіниці, тріада Кушинга й зупинка дихання — пізні ознаки вклинення.
3Невідкладні стани при діабеті
Гіпоглікемія — це глюкоза нижче 4,0 mmol/L (близько 70 mg/dL). Якщо пацієнт може ковтати, дайте 15–20 g швидкодіючих вуглеводів, повторно перевірте через 10–15 хвилин, потім дайте вуглеводи тривалої дії. Якщо він не може ковтати, введіть глюкагон внутрішньом’язово або глюкозу внутрішньовенно.
Порівняйте два гіперглікемічні невідкладні стани:
- DKA: тяжка нестача інсуліну, переважно при діабеті 1 типу. Кетони високі, pH низький, дихання Куссмауля, розвивається за години.
- HHS: переважно літні люди з діабетом 2 типу. Дуже висока глюкоза й осмолярність, кетоз незначний або відсутній, тяжке зневоднення, розвивається за дні.
Обидва стани починають з внутрішньовенної рідини. При DKA далі йде інфузія інсуліну з фіксованою швидкістю. Інсулін переганяє калій у клітини, тому калій може швидко падати, і його перевіряють часто. Коли глюкоза знижується, до крапельниці додають глюкозу, а інсулін продовжують, доки кетони не зникнуть.
Самоперевірка Під час лікування DKA глюкоза впала до 12 mmol/L, але кетони ще підвищені. Що зазвичай відбувається?
- Інфузію інсуліну припиняють
- До рідин додають глюкозу, а інсулін продовжують
- Пацієнт їсть і йде додому
- Усі внутрішньовенні рідини припиняють
Відповідь: До рідин додають глюкозу, а інсулін продовжують. Інсулін потрібен, щоб припинити утворення кетонів, тому його продовжують. Якщо припинити його лише через те, що глюкоза виглядає краще, ацидоз повернеться.
4Щитоподібна залоза, надниркові залози та водний баланс
Гіпотиреоз сповільнює все (мерзлякуватість, втома, набір ваги, закреп). Левотироксин приймають натщесерце.
Гіпертиреоз прискорює все (непереносимість тепла, втрата ваги, тремор, серцебиття). Тіонаміди, як-от карбімазол, можуть спричинити агранулоцитоз: біль у горлі чи гарячка потребують термінового аналізу крові.
Після операції на щитоподібній залозі стежте за гематомою шиї (дихальні шляхи), низьким кальцієм (поколювання, судоми) і охриплістю (ушкодження гортанного нерва).
Кортизол походить із кори надниркових залоз. Його надлишок дає синдром Кушинга; нестача — хворобу Аддісона з низьким натрієм, високим калієм, низькою глюкозою й низьким артеріальним тиском. Ніколи не припиняйте тривалий прийом стероїдів раптово, а під час хвороби подвоюйте дозу за рекомендацією.
АДГ регулює воду. Його надлишок (SIADH) дає низький натрій і концентровану сечу; лікування — обмеження рідини. Недостатня дія (нецукровий діабет) дає великі об’єми розведеної сечі й високий натрій; центральний нецукровий діабет лікують десмопресином. Хронічний низький натрій коригуйте повільно.
Самоперевірка Який патерн відповідає SIADH?
- Висока глюкоза з глюкозою в сечі
- Високий натрій у сироватці з розведеною сечею
- Низький калій з високим артеріальним тиском
- Низький натрій у сироватці з концентрованою сечею
Відповідь: Низький натрій у сироватці з концентрованою сечею. Надлишок АДГ утримує воду, розбавляючи кров і концентруючи сечу. Високий натрій із розведеною сечею — це нецукровий діабет, протилежна проблема.
5Гостре ураження нирок і діаліз
Гостре ураження нирок — це швидке зниження функції нирок: зростання креатиніну або діурез нижче 0,5 mL/kg/h протягом 6 годин.
Згадайте три причини: преренальна (замало кровотоку, наприклад зневоднення), внутрішньониркова (ушкодження, наприклад нефротоксичні препарати) і постренальна (закупорка, наприклад затримка сечі). Перевірте катетер і зробіть сканування сечового міхура.
Хронічна хвороба нирок приносить високий калій, високий фосфат, анемію через низький еритропоетин і перевантаження рідиною. Пацієнти обмежують калій, фосфат, сіль і часто рідину та приймають фосфатзв’язувальні засоби під час їжі.
При гемодіалізі захищайте руку з фістулою: жодних манжет для тиску, взяття крові чи канюль, і перевіряйте тремтіння та шум. Зважуйте до і після кожного сеансу. При перитонеальному діалізі каламутна рідина з болем у животі свідчить про перитоніт.
6Розв’язаний приклад
Перш ніж обирати дію, знайдіть зв’язок між системами.
Розв’язаний прикладПан де Фріс, 68 років, має діабет 2 типу, і його знайшли вдома сплутаним після трьох днів інфекції грудної клітки. Його глюкоза 46 mmol/L, осмолярність 360 mOsm/kg, кетони 0,8 mmol/L, пульс 118/min, артеріальний тиск 96/58 mmHg. Слизові сухі. Що відбувається і що є пріоритетом?
1Дуже висока глюкоза й осмолярність без значних кетонів у літньої людини з діабетом 2 типу, що розвивається за дні: це HHS, а не DKA.
2Він тяжко зневоднений: тахікардія, гіпотензія, сухість. Відновлення об’єму рідини — перший пріоритет, і воно часто саме знижує глюкозу.
3Введіть внутрішньовенні рідини за призначенням і часто контролюйте глюкозу, натрій та осмолярність, бо дуже швидке падіння може спричинити набряк мозку. Інсулін додають із малою швидкістю лише за потреби.
4HHS несе високий ризик тромбів, тому профілактику VTE дають за призначенням. Лікуйте інфекцію грудної клітки, перевірте його стопи, ведіть облік водного балансу та неврологічних показників.
Відповідь HHS, спричинений інфекцією: спершу обережні внутрішньовенні рідини з ретельним контролем осмолярності, натрію й глюкози, потім за потреби обережний інсулін.
7Типові помилки та як виглядають питання
- Проводити тромболізис, не перевіривши глюкозу чи КТ.
- Чекати тріаду Кушинга замість того, щоб діяти при зниженні рівня свідомості.
- Припиняти інсулін при DKA, щойно глюкоза виглядає нормальною.
- Лікувати SIADH додатковою рідиною або коригувати низький натрій надто швидко.
- Вимірювати тиск або брати кров на руці з фістулою.
Легкі питання перевіряють визначення й ознаки. Середні питання запитують, чому працює лікування або що контролювати. Складні питання дають випадок, де потрібно розпізнати стан і обрати першу безпечну дію.
Вивчайте крок за кроком у застосункуВивчайте крок за кроком у застосунку