Інтерпретація ритмограми ЕКГ: задачі з покроковими розв’язками

1Папір ЕКГ і зубці

Ритмограма — це зазвичай відведення II, надруковане зі стандартною швидкістю 25 mm/s та 10 mm на mV. Це визначає, що означає кожна клітинка:

• Одна мала клітинка (1 mm) — це 0,04 s.
• Одна велика клітинка (5 mm, п’ять малих клітинок) — це 0,20 s, а п’ять великих клітинок — одна секунда.
• 6-секундна стрічка — це 30 великих клітинок; позначки у верхній частині паперу часто показують кожні 3 секунди.

Зубець P — деполяризація передсердь, комплекс QRS — деполяризація шлуночків, а зубець T — реполяризація шлуночків. У відведенні II нормальні зубець P і QRS спрямовані вгору.

2Частота серцевих скорочень: три методи

Для регулярного ритму виміряйте інтервал R–R між двома сусідніми зубцями R:

Тут зубці R розташовані на відстані 4 великих клітинок: 300 ÷ 4 = 75 за хвилину. Метод 1500 точніший, коли зубці R не припадають на товсті лінії: 19 малих клітинок дають 1500 ÷ 19 ≈ 79 за хвилину.

Для нерегулярного ритму один інтервал R–R мало що означає. Порахуйте комплекси QRS на 6-секундній стрічці та помножте на 10: 8 комплексів дають близько 80 за хвилину.

3Інтервали: PR, QRS, QT і QTc

• Інтервал PR: від початку зубця P до початку QRS. Норма 0,12–0,20 s (3–5 малих клітинок).
• Тривалість QRS: від першого відхилення QRS до точки J, де починається сегмент ST. Норма менше 0,12 s (менше 3 малих клітинок).
• Інтервал QT: від початку QRS до кінця зубця T. Він скорочується, коли частота серцевих скорочень зростає.

Оскільки QT залежить від частоти, його коригують за інтервалом R–R у секундах. Формулу Базетта використовує більшість підручників; при швидкому ритмі віддають перевагу формулі Фрідеріції:

Референтні межі різняться. QTc понад близько 0,45 s у чоловіків або 0,46 s у жінок зазвичай називають подовженим, а понад 0,50 s — різко подовженим.

4П’ять кроків і поширені ритми

Читайте кожну стрічку в одному й тому ж порядку, перш ніж назвати ритм:

1. Частота.
2. Ритм: чи однакові інтервали R–R?
3. Зубці P: є, позитивні у відведенні II, по одному перед кожним QRS, усі однакові?
4. Інтервал PR: 0,12–0,20 s і постійний?
5. Тривалість QRS: менше 0,12 s?

• Синусові ритми проходять кроки 2–5. Нормальний синусовий ритм — 60–100 за хвилину, синусова брадикардія — нижче 60, синусова тахікардія — понад 100.
• Фібриляція передсердь: немає зубців P, хвиляста ізолінія з хвилями фібриляції та абсолютно неправильний R–R.
• Тріпотіння передсердь: пилкоподібні хвилі тріпотіння близько 250–350 за хвилину, що проводяться з постійним коефіцієнтом, наприклад 2:1 або 4:1.
• Вузловий ритм: вузький QRS 40–60 за хвилину, зубці P відсутні або інвертовані, або безпосередньо перед QRS (PR менше 0,12 s), або після нього.
• PVC: ранній, широкий (0,12 s або більше), химерний QRS без зубця P, із зубцем T, спрямованим в інший бік, часто з повною компенсаторною паузою. При бігемінії кожне друге скорочення є PVC.

5Атріовентрикулярні блокади та шлуночкові ритми

Для блокади позначте зубці P по порядку й перевірте, за якими з них слідує QRS:

• I ступінь: проводиться кожен P, PR постійний і довший за 0,20 s.
• II ступінь, I тип (Мобітц I, Венкебах): PR подовжується від скорочення до скорочення, доки один зубець P не проводиться; потім цикл повторюється, тому комплекси QRS йдуть групами.
• II ступінь, II тип (Мобітц II): PR проведених скорочень постійний, а зубець P раптово не проводиться. QRS часто широкий.
• III ступінь (повна) блокада: зубці P і комплекси QRS регулярні, але незалежні. PR змінюється, а частота передсердь вища за частоту замісного ритму (вузловий 40–60, шлуночковий 20–40 за хвилину).

Шлуночкова тахікардія — це серія широких комплексів із частотою понад 100 за хвилину без пов’язаних зубців P. Фібриляція шлуночків — хаотична крива без P, QRS чи T. Асистолія — майже пряма лінія; пряму лінію завжди звіряють з пацієнтом, електродами та другим відведенням.

6Ритми у стилі ACLS: SVT, torsades, замісні ритми, паузи й стимуляція

Практика зі стрічками ритму для курсів реанімації додає до переліку кілька ритмів. Для кожного використовуйте ті самі п’ять кроків:

• Надшлуночкова тахікардія (SVT): регулярна, вузький QRS, приблизно 150–250 за хвилину, зубців P не видно, бо вони ховаються в QRS або зубці T. Синусова тахікардія повільніша й показує зубець P перед кожним QRS.
• Torsades de pointes: поліморфна VT. Широкі комплекси наростають і зменшуються веретеноподібно та скручуються навколо ізолінії, спрямовані то вгору, то вниз. Пов’язана з подовженим інтервалом QT.
• Ідіовентрикулярний ритм: шлуночковий замісний ритм. Регулярний, широкий QRS, без зубців P, 20–40 за хвилину (40–100 за хвилину називають прискореним ідіовентрикулярним ритмом).
• Синусова зупинка: синусовий вузол на мить зупиняється, тож з’являється пауза без зубця P і без QRS. Її довжина не дорівнює цілому числу циклів P–P; натомість при блокаді типу II зубець P у паузі все ж є.
• Стимульовані ритми: пік стимуляції — тонка вертикальна лінія. Пік перед зубцем P стимулює передсердя; пік перед широким QRS стимулює шлуночки; двокамерний кардіостимулятор показує обидва. Пік, за яким нічого немає, — це відсутність захоплення.

Електрична активність без пульсу (PEA) не є діагнозом за стрічкою: монітор показує організований ритм, але в пацієнта немає пульсу. Дізнатися про неї можна лише перевіривши пацієнта. У настановах з реанімації PEA й асистолія — ритми, що не підлягають дефібриляції, а VF і VT без пульсу — ті, що підлягають.

AV-блокаду 2:1 не можна назвати типом I чи типом II за однією стрічкою, бо два проведені зубці P поспіль ніколи не трапляються.

7Типові помилки та екзаменаційні запитання

• Використовувати 300 з малими клітинками або 1500 з великими клітинками.
• Використовувати метод 300 або 1500 при нерегулярному ритмі замість підрахунку за 6 секунд.
• Вимірювати PR до піку зубця R замість початку QRS.
• Включати сегмент ST у тривалість QRS або вимірювати QT до піку зубця T.
• Підставляти R–R у формулу QTc у малих клітинках чи мілісекундах замість секунд.
• Пропустити зубець P, прихований у зубці T, через що блокада виглядає як синусовий ритм.
• Назвати блокаду 2:1 однозначно типом II або поставити діагноз PEA лише за стрічкою без перевірки пульсу.

Як виглядають питання екзамену на кожному рівні:

• Легкий: частота та інтервали. Ви знаходите частоту серцевих скорочень методом 300, 1500 або 6 секунд, вимірюєте інтервал PR і тривалість QRS та вирішуєте, чи ритм регулярний.
• Середній: QT і розпізнавання ритму. Ви вимірюєте QT, обчислюєте QTc за Базеттом або Фрідеріцією, працюєте з частотами тріпотіння та розпізнаєте синусові ритми, фібриляцію передсердь, тріпотіння, AV-блокаду першого ступеня, вузловий ритм, ПШЕ, SVT і синусову зупинку, а також вимірюєте паузу.
• Складний: блокади серця та шлуночкові ритми. Ви розрізняєте АВ-блокади, розпізнаєте VT, VF та асистолію, порівнюєте частоти передсердь і шлуночків, вимірюєте інтервали PR при Венкебаху й знаходите перший ненормальний крок із п’яти.
• Складний, у стилі ACLS: ви розпізнаєте torsades de pointes, ідіовентрикулярний ритм і стимульовані ритми (зокрема відсутність захоплення), обговорюєте блокаду 2:1 і відповідаєте на питання про PEA.