Лабораторні показники та електроліти: тренувальні питання з поясненнями

1Як читати результат лабораторного дослідження

Лабораторне значення саме по собі мало що означає. Медсестри читають його відносно трьох речей: референтного діапазону, вихідного стану й динаміки пацієнта та пацієнта, що перед ними.

Референтні діапазони в цьому уроці — типові значення для дорослих із підручників. Кожна лабораторія публікує власні діапазони, які залежать від її методів та обладнання, тому завжди використовуйте діапазон, надрукований у бланку результатів.

Американські бланки часто використовують mg/dL і mEq/L; багато інших країн використовують mmol/L. Для одновалентних іонів, як-от натрію й калію, 1 mEq/L дорівнює 1 mmol/L, тож числа однакові.

Перш ніж діяти за несподіваним результатом, подумайте про пробу: гемолізована проба підвищує калій, а кров, узята поруч із працюючою внутрішньовенною інфузією, дає розведений або забруднений результат. Критичне значення повторюють вголос, пацієнта оцінюють, а лікаря швидко інформують.

2Натрій і калій

Натрій (близько 135–145 mEq/L) регулює рух води, тому його порушення проявляються з боку мозку.

• Гіпонатріємія (нижче 135): головний біль, нудота, сплутаність свідомості, судоми. Причини: SIADH, тіазиди та надлишок вільної води. Вживайте заходів проти судом; при SIADH обмежте рідину. Хронічну гіпонатріємію коригуйте повільно, щоб уникнути осмотичної демієлінізації.
• Гіпернатріємія (понад 145): спрага, сухі слизові оболонки, неспокій, збудження. Зазвичай дефіцит води, як при нецукровому діабеті. Коригуйте повільно, щоб уникнути набряку мозку.

Калій (близько 3,5–5,0 mEq/L) регулює електричну стабільність м’язових і серцевих клітин.

• Гіпокаліємія: слабкість, судоми, запор, плоскі зубці T і зубці U, аритмії. Вона посилює токсичність дигоксину. Внутрішньовенний калій завжди розводять, вводять за допомогою помпи й ніколи струминно; спершу перевірте діурез.
• Гіперкаліємія: слабкість, поколювання, високі гострі зубці T, широкий QRS і аритмії. Глюконат кальцію захищає серце; інсулін із глюкозою переміщує калій у клітини; зв’язувальні засоби, діуретики або діаліз виводять його.

3Кальцій, магній і фосфат

Кальцій (загальний близько 8,5–10,5 mg/dL, 2,1–2,6 mmol/L). Близько 40% зв’язано з альбуміном, тому низький альбумін знижує загальний кальцій; у разі сумніву перевірте іонізований кальцій.

• Гіпокальціємія робить нерви надмірно збудливими: поколювання навколо рота, судоми, симптоми Хвостека й Труссо, ларингоспазм, подовжений QT. Стежте за нею після операцій на щитоподібній чи прищитоподібних залозах.
• Гіперкальціємія робить протилежне: «кістки, камені, стогін і зітхання» (біль у кістках, камені в нирках, запор, сплутаність свідомості) і вкорочений QT. Поширена при раку; перше лікування — внутрішньовенний фізіологічний розчин.

Магній (близько 1,3–2,1 mEq/L, 0,65–1,05 mmol/L). Низький магній спричиняє тремор, підвищені рефлекси та torsades de pointes і утримує калій низьким, доки його не відновлено. Високий магній, наприклад під час інфузії сульфату магнію, пригнічує рефлекси й уповільнює дихання; антидот — глюконат кальцію.

Фосфат (близько 2,5–4,5 mg/dL, 0,8–1,5 mmol/L) змінюється протилежно до кальцію. Він підвищується при хворобі нирок (зв’язувальні засоби приймають під час їжі) і може різко впасти при синдромі повторного годування, послаблюючи дихальні м’язи.

4Загальний аналіз крові, згортання, нирки, печінка та глюкоза

• Гемоглобін близько 12–16 g/dL у жінок і 14–18 g/dL у чоловіків; низький означає анемію (втома, блідість, тахікардія).
• Лейкоцити близько 4,5–11 × 10³/µL. Абсолютна кількість нейтрофілів нижче 1,5 × 10³/µL — це нейтропенія; гарячка тоді є невідкладним станом.
• Тромбоцити близько 150–400 × 10³/µL. Нижче близько 50 × 10³/µL застосовуйте заходи проти кровотечі: м’яка зубна щітка, електробритва, жодних внутрішньом’язових ін’єкцій.
• INR близько 1,0 без антикоагулянтів; звичайна ціль для варфарину 2,0–3,0. aPTT (або анти-Xa) контролює нефракціонований гепарин. Вітамін K усуває дію варфарину; протамін — гепарину.
• Нирки: креатинін близько 0,6–1,2 mg/dL (53–106 µmol/L), сечовина крові (BUN) близько 7–20 mg/dL. Якщо BUN зростає більше за креатинін, це вказує на зневоднення.
• Печінка: ALT і AST зростають при ушкодженні клітин печінки; білірубін спричиняє жовтяницю; низький альбумін і високий INR свідчать про погану функцію печінки.
• Глюкоза: натще близько 70–99 mg/dL (3,9–5,5 mmol/L); лікуйте нижче 70 mg/dL (3,9 mmol/L). HbA1c відображає приблизно 2–3 місяці; 6,5% (48 mmol/mol) або більше відповідає діагностичному критерію діабету.
• Серце: тропонін — специфічний маркер ушкодження серцевого м’яза, його повторюють протягом годин; BNP зростає при серцевій недостатності.

5Терапевтичний моніторинг рівнів препаратів

Деякі препарати мають вузьку різницю між ефективним і токсичним рівнем, тому їхні рівні в крові вимірюють. Мінімальний рівень (trough) — найнижчий, береться безпосередньо перед наступною дозою; піковий рівень (peak) — найвищий після дози.

• Дигоксин: зазвичай наводять 0,5–2,0 ng/mL, часто нижче при серцевій недостатності. Токсичність спричиняє нудоту, зміни зору та брадикардію і ймовірніша при низькому калії навіть за нормального рівня.
• Літій: близько 0,6–1,2 mEq/L. Зневоднення, низьке споживання солі, НПЗП і тіазиди підвищують рівень; грубий тремор, блювання та сплутаність свідомості вказують на токсичність.
• Ванкоміцин: мінімальний рівень беруть приблизно за 30 хвилин до наступної дози. Високі рівні загрожують ушкодженням нирок. Багато лікарень нині дозують за площею під кривою (AUC), але ідею мінімального рівня все ще викладають.
• Фенітоїн: близько 10–20 mcg/mL; ністагм і нестійка хода вказують на токсичність.

Коли рівень занадто високий, медсестра затримує дозу, оцінює стан пацієнта й повідомляє лікаря, який призначив.

6Розв’язаний приклад

Інтерпретуйте результати по черзі, потім вирішіть, що робити.

7Типові помилки

• Лікувати цифру замість пацієнта: гемолізований калій потребує повторного аналізу, а не невідкладного лікування.
• Довіряти нормальному першому тропоніну рано після болю в грудях; його потрібно повторити.
• Довіряти нормальному гемоглобіну в першу годину гострої кровотечі; він знижується пізніше.
• Читати низький загальний кальцій, не перевіривши альбумін.
• Плутати тести: INR для варфарину, aPTT або анти-Xa для нефракціонованого гепарину.
• Забувати, що рівень препарату може бути «нормальним», тоді як у пацієнта токсичність, як у випадку дигоксину та низького калію.