Вивчайте тему «Основи сестринської справи» з нуля
1Що охоплюють основи сестринського догляду
Основи сестринського догляду — це навички, які використовує кожна медсестра в кожну зміну: оцінка пацієнта, забезпечення його безпеки, профілактика інфекцій, добра комунікація та етична поведінка.
Медсестри організовують свою роботу за допомогою сестринського процесу, циклу з п’яти кроків:
- Оцінка: збір інформації спостереженням, вимірюванням і розпитуванням.
- Сестринський діагноз: назвіть проблеми або потреби пацієнта, наприклад «ризик падінь».
- Планування: поставте цілі та оберіть втручання. Хороші цілі — SMART: конкретні, вимірні, досяжні, реалістичні та обмежені в часі.
- Виконання: надання догляду.
- Оцінювання результату: перевірте, чи досягнуто цілей, потім оцініть знову.
Рішення спрямовують чотири етичні принципи: автономія (поважати власний вибір пацієнта), благодіяння (чинити добро), неспричинення шкоди (не шкодити) і справедливість (ставитися до людей справедливо).
Догляд орієнтований на людину: він відповідає потребам і бажанням пацієнта. Дієздатний дорослий має дати поінформовану згоду, а його інформація лишається конфіденційною, якщо немає серйозного ризику шкоди чи юридичного обов’язку її розкрити.
Самоперевірка Який крок сестринського процесу йде першим?
- Виконання
- Оцінка
- Планування
- Сестринський діагноз
Відповідь: Оцінка. Кожен наступний крок залежить від даних, зібраних під час оцінки. Починати з планування чи догляду — класична помилка: ви діятимете, не знаючи проблеми.
2Життєві показники та шкали раннього попередження
Життєві показники показують, як справляється організм. Запам’ятайте ці норми для дорослого в спокої:
- Частота дихання 12–20 вдихів за хвилину.
- Частота серцевих скорочень 60–100 ударів за хвилину. Нерегулярний пульс рахуйте повні 60 секунд.
- Артеріальний тиск близько 120/80 mmHg. Систолічний тиск — це перший стукіт, який ви чуєте, коли манжета спускається.
- Температура близько 36,5–37,5 °C.
- Сатурація киснем (SpO₂) зазвичай 94–98%, або 88–92% у пацієнтів з ризиком затримки CO₂, як-от деякі люди з ХОЗЛ.
- Рівень свідомості: притомний або шкала коми Глазго (GCS) від 3 до 15, де 15 — повна притомність.
Зростання частоти дихання — часто перша ознака погіршення стану пацієнта. Це також життєвий показник, який найчастіше пропускають.
Шкали раннього попередження, як-от NEWS2, дають бали за кожен відхилений життєвий показник і додають їх. Оцінка 5–6 потребує термінового огляду; 7 і більше — екстреного реагування.
Вимірюйте уважно. Занадто мала манжета або рука, що звисає нижче рівня серця, дає хибно високий артеріальний тиск.
Водний баланс порівнює те, що надходить, із тим, що виділяється, за 24 години:
водний баланс = загальне надходження − загальне виведення
Самоперевірка За 24 години пацієнт приймає 2000 mL, а виділяє 2500 mL. Який водний баланс?
- +2500 mL
- +500 mL (позитивний баланс)
- 4500 mL
- −500 mL (негативний баланс)
Відповідь: −500 mL (негативний баланс). Надходження мінус виділення: 2000 − 2500 = −500 mL. Віднімання в інший бік дає +500 mL, що хибно вказувало б на затримку рідини; 4500 mL додає два числа.
3Безпека та профілактика інфекцій
Профілактика інфекцій. Стандартні запобіжні заходи застосовують до кожного пацієнта, незалежно від того, чи відома інфекція. Вони включають гігієну рук, засоби індивідуального захисту (ЗІЗ) і безпечне поводження з гострими предметами та відходами.
- Очищайте руки відповідно до «п’яти моментів» ВООЗ: перед дотиком до пацієнта, перед чистою або асептичною процедурою, після можливого контакту з біологічними рідинами, після дотику до пацієнта та після дотику до його оточення.
- Використовуйте мило й воду, коли руки видимо брудні або після контакту з діареєю; в інших випадках можна спиртовий антисептик.
- Знімайте ЗІЗ у порядку, що захищає вас: спершу рукавички (найзабрудненіші), потім халат чи фартух, потім захист очей, потім маску, а наприкінці — гігієна рук.
Ліки. Щоразу перевіряйте «правильності»: правильний пацієнт, правильний препарат, правильна доза, правильний шлях, правильний час, і записуйте, що ви ввели. Перевіряйте особу пацієнта перед кожною дозою, а не лише при госпіталізації.
Шкіра. Пролежні утворюються, коли тиск перекриває кровопостачання. Оцінюйте ризик за допомогою шкали, як-от Waterlow чи Braden, і регулярно змінюйте положення лежачих пацієнтів. Почервоніла шкіра, що не блідне при натисканні, — це пролежень 1-ї категорії.
Падіння та переміщення. Оцінюйте ризик падінь, тримайте кнопку виклику та засоби для ходьби в межах досяжності й використовуйте хороше освітлення. Переміщуючи вантаж, тримайте його близько до тіла, згинайте коліна й уникайте скручування.
Комунікація. Відкриті запитання («Як ви почуваєтеся сьогодні?») спонукають до більшої кількості інформації, ніж закриті. Метод зворотного пояснення (teach-back) просить пацієнта пояснити пораду своїми словами. Емпатія означає розуміння почуттів пацієнта; співчуття означає жаліти його.
Самоперевірка До яких пацієнтів застосовують стандартні запобіжні заходи з інфекційного контролю?
- До всіх пацієнтів
- Лише до пацієнтів в ізоляторах
- Лише до пацієнтів з відкритими ранами
- Лише до пацієнтів з відомою інфекцією
Відповідь: До всіх пацієнтів. Багато інфекцій ще невідомі або не мають симптомів, тож стандартні заходи застосовують до всіх. Обмежувати їх відомими інфекціями — це саме та помилка, якої запобігає слово «стандартні».
4Підхід ABCDE
Коли пацієнт почувається погано або запитання питає, що ви робите першим, використовуйте підхід ABCDE. Ви оцінюєте в такому порядку й лікуєте кожну проблему, перш ніж іти далі:
- Переконайтеся, що місце безпечне, і чи пацієнт реагує. Якщо він не реагує й не дихає нормально, кличте допомогу та починайте СЛР.
- A – Airway (дихальні шляхи): чи вони відкриті? Чи може пацієнт говорити? Прислухайтеся до шумного дихання.
- B – Breathing (дихання): частота дихання, SpO₂, рухи грудної клітки та зусилля.
- C – Circulation (кровообіг): пульс, артеріальний тиск, час наповнення капілярів, колір і температура шкіри, виділення сечі.
- D – Disability (неврологічний статус): рівень свідомості (ACVPU або GCS), зіниці та глюкоза крові.
- E – Exposure (огляд): огляньте все тіло на предмет кровотечі, висипу, ран і набряку та виміряйте температуру.
Потім ескалуйте за SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation. Задокументуйте, що ви виявили й зробили, і переоцініть.
5Розв’язаний приклад
Розгляньте випадок у порядку ABCDE. Спробуйте назвати наступний крок, перш ніж його відкрити.
Розв’язаний прикладЧерез два дні після операції на стегні пан Янсен раптово сплутаний. Частота дихання 26/хв, SpO₂ 91% на кімнатному повітрі, частота серцевих скорочень 112/хв, артеріальний тиск 98/60 mmHg і температура 38,6 °C. Що ви робите і в якому порядку?
1Кілька життєвих показників відхилені одночасно, а сплутаність нова. Це дає високу оцінку за шкалою раннього попередження, значно вище за 7, тож це екстрена ситуація, а не звичайний обхід вимірювань.
2Він говорить, тож дихальні шляхи відкриті. Його дихання швидке, а SpO₂ низька: посадіть його прямо й дайте кисень за призначенням або за місцевою політикою, прагнучи до 94–98%.
3Швидкий пульс і низький артеріальний тиск вказують на поганий кровообіг. Перевірте час наповнення капілярів і виділення сечі, переконайтеся, що є внутрішньовенний доступ, і введіть рідини за призначенням.
4Оцініть його рівень свідомості та перевірте глюкозу крові. Огляньте рану та решту тіла: лихоманка з цими ознаками вказує на можливу інфекцію (сепсис).
5Негайно викличте лікаря або бригаду швидкого реагування за SBAR. Потім повторіть вимірювання й усе запишіть.
Відповідь Сприймайте це як екстрену ситуацію: оцінюйте та лікуйте в порядку ABCDE, негайно ескалуйте за SBAR і часто переоцінюйте.
6Типові помилки
- Діяти до оцінки. Запитання, що питають, що ви робите «першим», зазвичай очікують оцінки або рятівного кроку.
- Лікувати кровообіг перед дихальними шляхами. Проблема дихальних шляхів вбиває найшвидше, тому A завжди йде перед B і C.
- Ігнорувати частоту дихання, яка часто змінюється першою.
- Дивитися на одне число замість тенденції та пацієнта загалом.
- Думати, що делегування завдання передає й відповідальність. Медсестра, яка делегує, лишається відповідальною за рішення делегувати.
- Довіряти нормальній SpO₂ при отруєнні чадним газом. Датчик не відрізняє чадний газ від кисню на гемоглобіні.
Самоперевірка Сонливий пацієнт має булькаюче шумне дихання, SpO₂ 90% і артеріальний тиск 95/60 mmHg. З чим ви розбираєтеся першим?
- Виміряти артеріальний тиск знову більшою манжетою
- З артеріальним тиском: розпочати призначені рідини
- З дихальними шляхами: надати положення пацієнтові й видалити виділення
- Записати значення й перевірити знову через чотири години
Відповідь: З дихальними шляхами: надати положення пацієнтові й видалити виділення. Булькання означає, що дихальні шляхи частково заблоковані, а A йде перед C. Починати з артеріального тиску означає пропустити найтерміновішу проблему; чекати чотири години означає ігнорувати погіршення стану пацієнта.
7Як виглядають екзаменаційні запитання
- Легко (ключові терміни та факти): нормальні значення, визначення та принципи. Нормальна частота дихання, перший крок сестринського процесу, що означає неспричинення шкоди.
- Середньо (застосування понять): вибір правильної дії. Формулювання SMART-цілі, зняття ЗІЗ у правильному порядку, розрахунок водного балансу, правильне вимірювання артеріального тиску.
- Складно (кейси й аналіз): сценарій із пацієнтом. Ви визначаєте пріоритети за ABCDE, реагуєте на зростання оцінки за шкалою раннього попередження або застосовуєте згоду, дієздатність і конфіденційність.
У складних запитаннях запитайте, що найбільше загрожує пацієнтові просто зараз. Оберіть безпечну дію, що усуває цю загрозу, потім ескалуйте.
Вивчайте крок за кроком у застосункуВивчайте крок за кроком у застосунку