Шкали клінічного оцінювання: задачі з покроковими розв’язками

1Навіщо використовують шкали

Оціночні шкали перетворюють спостереження на число, щоб кожна медсестра записувала одного й того ж пацієнта однаково, а зміну з часом було легко побачити. Кожна шкала має фіксовані частини, фіксовані бали за кожну частину та опубліковані порогові значення.

Ця тема тренує арифметику та читання таблиць шкал:

• Неврологічні та для новонароджених: шкала коми Глазго (GCS) і шкала Апгар.
• Шкали ризику: Брейден (пролежні), Морс (падіння) і NEWS2 (раннє попередження).
• Похідні величини: середній артеріальний тиск, пульсовий тиск, шоковий індекс та індекс маси тіла.

Шкали підтримують клінічне судження; вони ніколи його не замінюють. Таблиці та порогові значення різняться між лікарнями, тому завжди використовуйте версію, яку дає ваш курс або місце роботи.

2Шкала коми Глазго та шкала Апгар

GCS додає найкращу відповідь у трьох сферах:

• Очі (E, 1–4): спонтанне 4, на звук 3, на тиск 2, немає 1.
• Мовлення (V, 1–5): орієнтований 5, сплутаний 4, недоречні слова 3, незрозумілі звуки 2, немає 1.
• Рух (M, 1–6): виконує команди 6, локалізує 5, нормальне згинання (відсмикує) 4, патологічне згинання 3, розгинання 2, немає 1.

Сума становить від 3 до 15. Після черепно-мозкової травми 13–15 зазвичай називають легкою, 9–12 помірною, а 3–8 тяжкою.

Шкала Апгар оцінює новонародженого на 1-й і 5-й хвилині: Appearance (зовнішній вигляд), Pulse (пульс), Grimace (гримаса), Activity (активність) і Respiration (дихання), кожна 0, 1 або 2. Пульс нижче 100/min дає 1; 100/min або більше дає 2. Сума 7–10 заспокійлива, 4–6 помірно знижена, а 0–3 низька.

3Брейден і Морс

Шкала Брейден оцінює ризик пролежнів за шістьма підшкалами. Сенсорне сприйняття, вологість, активність, рухливість і харчування оцінюються від 1 (найгірше) до 4 (без проблем); тертя та зсув — від 1 до 3. Сума становить від 6 до 23, а нижча сума означає вищий ризик.

Поширені категорії за Брейден: 19–23 немає ризику, 15–18 легкий, 13–14 помірний, 10–12 високий і 9 або менше дуже високий ризик.

Шкала ризику падінь Морс додає шість пунктів: падіння за останні 3 місяці 25, супутній діагноз 15, допоміжний засіб для ходьби 15 (ходьба з опорою на меблі 30), внутрішньовенна терапія чи гепариновий замок 20, слабка хода 10 (порушена 20) і забування про свої межі 15. Сума становить від 0 до 125.

Порогові значення за Морс різняться між лікарнями; поширений набір: 0–24 низький, 25–44 помірний і 45 або більше високий.

4NEWS2

National Early Warning Score 2 (Королівський коледж лікарів, 2017) оцінює сім спостережень за таблицею: частота дихання, SpO₂ (шкала 1 для більшості пацієнтів), повітря чи додатковий кисень, систолічний артеріальний тиск, пульс, свідомість за шкалою ACVPU і температура.

• Кожне значення потрапляє в категорію вартістю 0, 1, 2 або 3. Додатковий кисень дає 2, а нова сплутаність свідомості, реакція лише на голос чи біль або відсутність реакції дає 3.
• Клінічний ризик: сума 0–4 — низький; бал 3 за будь-яким одним параметром — низький–середній; 5–6 — середній; 7 або більше — високий.

Сума 5 або більше, або будь-який окремий бал 3, потребує швидкого огляду клініцистом. Шкалу 2 для SpO₂ використовують лише для пацієнтів із призначеною ціллю 88–92%.

5Значення артеріального тиску та ІМТ

Діастолічний тиск враховується двічі в середньому артеріальному тиску, оскільки близько двох третин кожного серцевого скорочення припадає на діастолу. MAP щонайменше близько 65 mmHg — поширена ціль. Шоковий індекс зазвичай становить близько 0,5–0,7; понад близько 1 — тривожна ознака.

Категорії ВООЗ для дорослих: нижче 18,5 недостатня маса, 18,5–24,9 здорова, 25–29,9 надмірна маса, 30–34,9 ожиріння I ступеня, 35–39,9 II ступеня, 40 або більше III ступеня.

6Типові помилки

• Починати GCS з 0: найнижчий можливий бал — 3.
• Плутати локалізацію (5) із відсмикуванням (4) або сплутане мовлення (4) з недоречними словами (3).
• Оцінювати тертя та зсув за шкалою Брейден до 4; вона закінчується на 3.
• Забувати, що окремий бал 3 за NEWS2 підвищує групу ризику.
• Брати просте середнє SBP і DBP як MAP.
• Використовувати зріст у сантиметрах у формулі ІМТ.

7Як виглядають екзаменаційні запитання

• Легкий: GCS, шкала Апгар, MAP та ІМТ. Додавайте GCS або Апгар за описаними відповідями та обчислюйте MAP, пульсовий тиск і ІМТ.
• Середній: Брейден, Морс, NEWS2 та шоковий індекс. Додавайте бали ризику, користуйтеся таблицею NEWS2, обчислюйте шоковий індекс і градуйте черепно-мозкову травму за GCS.
• Складний: категорії ризику та інтерпретація. Натискайте групу ризику NEWS2, рівень ризику за Брейден чи Морс, значення шкали Апгар або категорію ІМТ та рухайтеся від цілі MAP до діастолічного тиску.