تمريض الأمومة والتوليد: أسئلة تدريبية مع الشرح

1الحمل: التواريخ والنمو والفحوص الكاشفة

يتابع تمريض الأمومة المرأة وطفلها خلال الحمل (ما قبل الولادة)، والمخاض والولادة (أثناء الولادة)، والأسابيع التالية للولادة (ما بعد الولادة)، والأيام الأولى لحديث الولادة.

تقدّر قاعدة ناغيلي موعد الولادة المتوقع انطلاقًا من اليوم الأول لآخر دورة طمث (LMP):

تفترض دورة منتظمة مدتها 28 يومًا. والموجات فوق الصوتية المبكرة لتحديد عمر الحمل أدق عندما تكون الدورة غير منتظمة.

يُكتب التاريخ التوليدي بصيغة GTPAL: Gravida (كل حالات الحمل بما فيها الحمل الحالي)، وTerm (الولادات التامة، 37 أسبوعًا فأكثر)، وPreterm (الولادات الخديجة، 20–36 أسبوعًا)، وAbortions (الإجهاضات أو الإسقاطات قبل 20 أسبوعًا)، وLiving (الأطفال الأحياء). يُحسب التوأم ولادة واحدة لكنه يُحسب طفلين حيّين.

يُظهر ارتفاع قاع الرحم نمو الرحم. يكون القاع فوق الارتفاق العاني مباشرة عند نحو 12 أسبوعًا، وعند مستوى السرة عند نحو 20 أسبوعًا. من الأسبوع 20 إلى 36، يساوي الارتفاع بالسنتيمتر تقريبًا عدد الأسابيع بزيادة أو نقصان 2 cm.

الأوقات النموذجية للفحوص الكاشفة (تختلف البرامج بالضبط من بلد إلى آخر):

• فحص الثلث الأول مع قياس شفافية القفا: نحو الأسبوع 11–14.
• الموجات فوق الصوتية التفصيلية لبنية الجنين: نحو الأسبوع 18–22.
• فحص سكري الحمل: نحو الأسبوع 24–28.
• مسحة العقديات من المجموعة B حيث يُطبّق الفحص الشامل: نحو الأسبوع 36–37.
• مضاد D للنساء سلبيات العامل الريصي: بصورة روتينية نحو الأسبوع 28 في كثير من البرامج، وخلال 72 ساعة بعد ولادة طفل إيجابي العامل الريصي.

2المخاض ومعدل ضربات قلب الجنين

للمخاض أربع مراحل:

1. المرحلة الأولى: من انقباضات منتظمة حتى اكتمال توسع عنق الرحم (10 cm). وتضم طورًا كامنًا بطيئًا وطورًا فعّالًا أسرع.
2. المرحلة الثانية: من اكتمال التوسع حتى ولادة الطفل.
3. المرحلة الثالثة: من ولادة الطفل حتى خروج المشيمة.
4. المرحلة الرابعة: أول 1–2 ساعة من التعافي، مع فحوص دقيقة للنزف.

يُقاس تواتر الانقباضات من بداية انقباض إلى بداية الذي يليه؛ ومدته من بدايته إلى نهايته. أكثر من 5 انقباضات في 10 دقائق (بمتوسط 30 دقيقة) يُسمى فرط نشاط الرحم (tachysystole).

خط الأساس الطبيعي لمعدل ضربات قلب الجنين هو 110–160 نبضة في الدقيقة (bpm) مع تغيّر معتدل (6–25 bpm). والتسارعات مطمئنة.

تربط وسيلة التذكّر VEAL CHOP كل نمط بسببه:

• V: التباطؤات المتغيرة (Variable): C: انضغاط الحبل السري (Cord). انخفاضات مفاجئة متباينة الشكل. غيّر وضع المرأة.
• E: التباطؤات المبكرة (Early): H: انضغاط الرأس (Head). تحاكي الانقباض وهي حميدة.
• A: التسارعات (Accelerations): O: بخير (OK)، دليل على جنين جيد الأكسجة.
• L: التباطؤات المتأخرة (Late): P: قصور المشيمة (Placental insufficiency). تبدأ بعد ذروة الانقباض وتستدعي تدخلًا دائمًا.

عند التباطؤات المتأخرة أو الأنماط المقلقة الأخرى، ابدأ الإنعاش داخل الرحم: أوقف الأوكسيتوسين، وأدِر المرأة إلى جانبها، وأعطِ سوائل وريدية كما هو مطلوب، وقِس ضغط دمها، واستدعِ مقدّم الرعاية.

3بعد الولادة: BUBBLE-HE

يتبع تقييم ما بعد الولادة الصيغة BUBBLE-HE:

• B: الثديان (Breasts): ليّنان أو ممتلئان أو محتقنان؛ والحلمتان سليمتان.
• U: الرحم (Uterus): يجب أن يكون القاع متماسكًا وفي الخط الناصف. يكون عند مستوى السرة تقريبًا في أول 12 ساعة، ثم ينزل نحو 1 cm في اليوم.
• B: المثانة (Bladder): المثانة الممتلئة تدفع الرحم إلى الأعلى وإلى الجانب وتسبب النزف.
• B: الأمعاء (Bowel): أصوات الأمعاء، وخروج الغازات، والإمساك.
• L: اللوشيا (Lochia): اللوشيا الحمراء (rubra) نحو 3–4 أيام، واللوشيا المصلية (serosa) البنية الوردية حتى نحو اليوم 10، ثم اللوشيا البيضاء (alba) المصفرة.
• E: بضع الفرج أو العجان (Episiotomy): استخدم REEDA (احمرار، وذمة، كدمة، إفرازات، تقارب حافتي الجرح).
• H: لم تعد علامة هومانز (Homans’) موصى بها؛ افحص بدلًا منها الساقين بحثًا عن تورم في جانب واحد وحرارة واحمرار وألم.
• E: المشاعر (Emotions): تهدأ كآبة الأمومة المبكرة (baby blues) خلال نحو أسبوعين؛ والأعراض الأطول توحي باكتئاب ما بعد الولادة.

يحتاج قاع الرحم الرخو إلى تدليك القاع أولًا، بينما تسند اليد الأخرى الجزء السفلي من الرحم. ثم افحص المثانة.

النزف مع رحم متماسك يوحي بوجود تمزق. أما تشبّع الفوطة خلال 15 دقيقة، أو ارتفاع معدل النبض، أو برودة الجلد ورطوبته فتستدعي التصعيد فورًا. وعند النساء الأصحاء، يهبط ضغط الدم غالبًا في وقت متأخر.

4حديث الولادة

القيم النموذجية لحديث الولادة: معدل النبض نحو 110–160 في الدقيقة، ومعدل التنفس 30–60 في الدقيقة (غير منتظم)، ودرجة الحرارة الإبطية نحو 36,5–37,5 °C. تختلف المديات المرجعية قليلًا بين المصادر.

يُعطى مقياس أبغار (APGAR) عند الدقيقة 1 والدقيقة 5. تُعطى كل من العلامات: المظهر (Appearance)، والنبض (Pulse)، والتكشير (Grimace)، والنشاط (Activity)، والتنفس (Respiration) درجة من 0 إلى 2؛ ومعدل النبض أقل من 100 في الدقيقة يُعطى درجة 1.

• امنع فقد الحرارة: جفّف الطفل فورًا، واستخدم التلامس الجلدي المباشر وغطاء للرأس. الإجهاد البارد يستهلك الغلوكوز.
• يُعطى فيتامين K للوقاية من نزف عوز فيتامين K.
• زرقة الأطراف (اليدين والقدمين) شائعة في البداية؛ أما الزرقة المركزية فليست كذلك.
• اليرقان في أول 24 ساعة مرضي ويحتاج إلى تقييم فوري.
• فقد ما يصل إلى نحو 7–10% من وزن الولادة في الأيام الأولى أمر شائع.
• الأنين وتوسّع الأنف وانسحاب الصدر علامات على ضائقة تنفسية.

إذا كان الطفل في حالة انقطاع نفس أو لهاث أو معدل نبضه أقل من 100 في الدقيقة بعد التجفيف والتحفيز، يبدأ التنفس الاصطناعي بالضغط الموجب. ولا تبدأ ضغطات الصدر إلا إذا بقي معدل النبض أقل من 60 في الدقيقة رغم التهوية الفعالة.

5المضاعفات الواجب التعرف عليها

• مقدّمات الارتجاج (تسمم الحمل): ضغط دم 140/90 mmHg أو أكثر بعد الأسبوع 20 مع بيلة بروتينية أو إصابة عضو. تشمل المظاهر الشديدة ضغطًا 160/110 أو أكثر، وصداعًا شديدًا، واضطرابًا بصريًا، وألمًا شرسوفيًا أو في الربع العلوي الأيمن، ونقص الصفيحات. متلازمة HELLP هي انحلال الدم وارتفاع إنزيمات الكبد ونقص الصفيحات.
• كبريتات المغنيسيوم تمنع نوبات الارتجاج. راقب السمّية: فقدان المنعكسات الوترية العميقة، وتثبيط التنفس، وانخفاض إخراج البول. أبقِ غلوكونات الكالسيوم جاهزة.
• نزف ما بعد الولادة: فكّر في الـ Ts الأربعة: توتر الرحم (tone، وهو الأكثر شيوعًا)، والرض (trauma)، والنسيج (tissue)، والثرومبين (thrombin). يُعالج بالتدليك ومقبّضات الرحم والتصعيد المبكر؛ ويُعطى حمض الترانكساميك مبكرًا.
• المشيمة المنزاحة: نزف أحمر قانٍ غير مؤلم. لا يُجرى فحص مهبلي بالإصبع.
• انفكاك المشيمة: ألم ورحم متيبس ونزف داكن قد يكون مختبئًا.
• سكري الحمل: خطر الجنين كبير الحجم وعُسر الكتف وانخفاض سكر الدم لدى حديث الولادة. تنخفض حاجة الأنسولين مباشرة بعد الولادة.

تحذيرات دوائية: يُتجنب الميثيل إرغونوفين في ارتفاع ضغط الدم، ويُتجنب الكاربوبروست في الربو.

6مثال محلول

حدّد ما ستفعله في كل خطوة قبل أن تفتحها.

7كيف تبدو أسئلة الامتحان

• سهل (المصطلحات والحقائق الأساسية): قاعدة ناغيلي، ومعدل ضربات قلب الجنين الطبيعي، ومراحل المخاض، واللوشيا، وAPGAR، وVEAL CHOP.
• متوسط (تطبيق المفاهيم): GTPAL، وارتفاع قاع الرحم، وأوقات الفحوص الكاشفة، والإجراء الأول عند التباطؤ، وموانع الأدوية، والورم الدموي الرأسي أو الورم الرأسي الولادي.
• صعب (حالات وتحليل): أي إجراء أولًا، أو أي ملاحظة تحتاج إلى متابعة فورية: تباطؤات متأخرة أثناء الأوكسيتوسين، أو تدلّي الحبل السري، أو النزف، أو سمّية المغنيسيوم، أو ضائقة حديث الولادة.

تذكّر أن الأم والجنين يتشاركان الدورة الدموية نفسها: فتحسين تدفق دم الأم وأكسجتها (الاستلقاء على الجنب، والسوائل، وإيقاف الأوكسيتوسين) غالبًا ما يكون الخطوة الأولى للجنين أيضًا.