تمريض الصحة النفسية: أسئلة تدريبية مع الشرح

1العلاقة العلاجية

في تمريض الصحة النفسية، العلاقة نفسها علاج. يصف بيبلاو ثلاث مراحل: التعارف (الثقة والحدود)، والعمل (استكشاف المشكلات وممارسة سلوك جديد)، والإنهاء (مراجعة التقدم وإنهاء العلاقة).

تساعد التقنيات العلاجية المريض على الكلام:

• الأسئلة المفتوحة: «كيف كان شعورك؟»
• الانعكاس: «تشعر أن أحدًا لا يهتم بك.»
• التوضيح والتلخيص والتركيز واستخدام الصمت.
• عرض الواقع: «أنا لا أسمع الأصوات، لكنني أرى أنها تزعجك.»

الاستجابات غير العلاجية تعيق التواصل: الطمأنة الزائفة («لا تقلق»)، وإعطاء النصائح، والاستحسان أو الاستنكار، وتغيير الموضوع، وأسئلة «لماذا» التي تجعل المريض يتخذ موقفًا دفاعيًا.

التحويل هو أن يتفاعل المريض مع الممرض كما لو كان شخصًا من ماضيه؛ أما التحويل المضاد فهو ردّ الفعل العاطفي الخاص بالممرض، ومكانها الإشراف السريري.

2آليات الدفاع وفحص الحالة العقلية

تحمي آليات الدفاع من القلق، وغالبًا دون وعي:

• الإنكار: رفض قبول الواقع. الإسقاط: نسبة مشاعر المرء إلى الآخرين.
• الإزاحة: توجيه المشاعر نحو هدف أكثر أمانًا. التبرير: عذر يبدو منطقيًا.
• النكوص: العودة إلى مرحلة أسبق. تكوين رد الفعل: إظهار الشعور المعاكس.
• الكبت لا واعٍ؛ أما القمع فواعٍ. التسامي آلية دفاع ناضجة.

يصف فحص الحالة العقلية المريض في الوقت الحالي:

• المظهر والسلوك والكلام.
• المزاج (ما يقوله المريض) والوجدان (ما تلاحظه: متبلّد، مسطّح، متقلب، غير متناسق).
• مسار التفكير: تطاير الأفكار، والاستطراد، والإطناب، والترابط المفكك، والترابط اللفظي (الجناسي)، والكلمات المستحدثة.
• محتوى التفكير: الضلالات والوساوس والأفكار الانتحارية أو القتالية.
• الإدراك (الهلاوس والأوهام الحسية)، والمعرفة، والبصيرة والحكم.

3نظرة سريعة على الاضطرابات الرئيسية

• الفصام: أعراض إيجابية (هلاوس وضلالات وتفكك) وأعراض سلبية (فقدان الإرادة، وقلة الكلام، وفقدان المتعة، وتبلّد الوجدان). لا تجادل الضلالات؛ استجب للشعور والتزم بالواقع.
• الاكتئاب: مزاج منخفض وفقدان الاهتمام ويأس. قيّم خطر الانتحار في كل تواصل.
• الهوس في ثنائي القطب: حاجة قليلة إلى النوم، وعظمة، وكلام مضغوط. وفّر بيئة قليلة المنبهات، وحدودًا حازمة، وأطعمة يمكن تناولها باليد.
• القلق والهلع: ابقَ مع المريض، واستخدم جملًا قصيرة ومكانًا هادئًا. استبعد الأسباب الجسدية لألم الصدر.
• الوسواس القهري: لا توقف الطقوس فجأة. اضطراب ما بعد الصدمة: التأريض أثناء الاسترجاعات.
• اضطراب الشخصية الحدّية: الانشقاق وإيذاء النفس؛ استخدم حدودًا ثابتة يلتزم بها الفريق كله.
• اضطرابات الأكل: راقب البوتاسيوم في الشره العصبي ومتلازمة إعادة التغذية في فقدان الشهية العصبي.
• انسحاب الكحول: رعشة بعد 6–24 ساعة، ونوبات تشنجية بعد 12–48 ساعة، والهذيان الارتعاشي بعد نحو 48–96 ساعة. البنزوديازيبينات والثيامين.
• الهذيان: حاد ومتقلب، وله سبب جسدي. الخرف: تدريجي.

4الأدوية النفسية: ما يراقبه الممرضون

• مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRI): يظهر تأثيرها الكامل بعد عدة أسابيع؛ راقب التفكير الانتحاري في بداية العلاج، وخاصة لدى الشباب.
• مثبطات المونوأمين أوكسيداز (MAOI): تجنب الأطعمة الغنية بالتيرامين. قد يكون الصداع القفوي الشديد أزمة ارتفاع ضغط. اترك فترة غسل نحو أسبوعين قبل إعطاء SSRI.
• مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات: تأثيرات مضادة للكولين؛ والجرعة الزائدة تسبب اضطرابات النظم والنوبات التشنجية.
• الليثيوم: مدى علاجي ضيق، يُذكر غالبًا نحو 0,6–1,2 mmol/L (وتختلف الأهداف). الجفاف وقلة الملح ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية والثيازيدات ومثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين ترفع المستوى. خذ العينة بعد نحو 12 ساعة من الجرعة؛ وراقب وظائف الكلى والغدة الدرقية.
• الفالبروات: الكبد والبنكرياس والحمل. الكاربامازيبين: تعداد الدم والجلد. اللاموتريجين: أبلغ عن أي طفح جلدي.
• مضادات الذهان من الجيل الأول: الحَرَك الحاد (ديستونيا حادة)، وعدم القدرة على الجلوس بسكون (الأكاثيزيا)، والباركنسونية، والحَرَك المتأخر (خلل الحركة المتأخر).
• مضادات الذهان من الجيل الثاني: الوزن والسكر والدهون.
• الكلوزابين: تعداد منتظم للعدلات؛ أبلغ فورًا عن الحمى أو التهاب الحلق؛ وراقب الإمساك والتهاب عضلة القلب والنوبات التشنجية. الإقلاع عن التدخين قد يرفع مستواه.
• البنزوديازيبينات: التخدير والاعتماد؛ خفّض الجرعة تدريجيًا ولا توقفها فجأة بعد الاستخدام الطويل.

كثيرًا ما يُخلط بين حالتين طارئتين. تتطور المتلازمة الخبيثة للمهدئات العصبية على مدى أيام بعد حاصر للدوبامين، مع حمى وتيبّس «أنبوب الرصاص» وارتباك وارتفاع CK.

أما متلازمة السيروتونين فتبدأ خلال ساعات من تغيير في العلاج السيروتونيني، مع هياج وتعرّق وفرط المنعكسات والرمع العضلي. في كلتا الحالتين: أوقف الدواء واطلب مساعدة طبية عاجلة.

5السلامة والخطر والقانون

خطر الانتحار: اسأل مباشرة؛ فالسؤال لا يزيد الخطر. استكشف الأفكار والخطة والنية والوسائل والتوقيت والمحاولات السابقة والعوامل الوقائية. المحاولة السابقة عامل خطر قوي.

تشمل علامات التحذير التخلي عن الممتلكات، وتوديع الآخرين، والهدوء المفاجئ بعد اكتئاب عميق، وعبارات عن كونه عبئًا. عقود عدم الانتحار غير موثوقة؛ استخدم خطط السلامة، وقلّل الوصول إلى الوسائل، وراقب عن كثب عند ارتفاع الخطر.

العدوانية: لاحظ العلامات المبكرة (المشي ذهابًا وإيابًا، وقبض اليدين، ورفع الصوت) وخفّف التصعيد بهدوء، مع الحفاظ على مسافة آمنة ومخرج. التقييد والعزل ملاذان أخيران، مع مراقبة مستمرة للتنفس والدورة الدموية.

المبادئ القانونية والأخلاقية العامة (تختلف القوانين بين الدول): البديل الأقل تقييدًا، والموافقة المستنيرة وحق سحبها، وتقييم الأهلية، وحقوق المرضى المودعين قسرًا، والسرية مع استثناءات عند وجود خطر جسيم على المريض أو على شخص محدد.

6مثال محلول

حدّد خطوتك التالية قبل فتح كل واحدة.

7كيف تبدو أسئلة الامتحان

• سهل (المصطلحات والحقائق الأساسية): آليات الدفاع، والمزاج مقابل الوجدان، وأعراض الاضطراب، وفئات الأدوية.
• متوسط (تطبيق المفاهيم): اختيار الاستجابة العلاجية، ومصطلحات فحص الحالة العقلية، وتثقيف المريض حول الليثيوم، والآثار الجانبية والمراقبة.
• صعب (حالات وتحليل): أي مريض أولًا، وأي ملاحظة تحتاج إلى متابعة فورية، والتعرف على السمّية أو طارئ دوائي، والتصرف عند خطر الانتحار أو العنف ضمن الحدود الأخلاقية.

في الأسئلة الصعبة، تأتي السلامة أولًا: الطوارئ الجسدية وخطر الأذى الفوري قبل أهداف التواصل.