تعلّم التمريض الباطني الجراحي: الأعصاب والغدد الصماء والكلى من البداية
قبل هذا: أساسيات التمريض
1ما يغطيه هذا الموضوع
يغطي هذا الموضوع الدماغ والحبل الشوكي والغدد الصماء والكلى: السكتة الدماغية والنوبات الصرعية وارتفاع الضغط داخل الجمجمة وإصابة الحبل الشوكي وطوارئ السكري واضطرابات الغدة الدرقية والكظرية وتوازن الماء (SIADH والسكري الكاذب) والمرض الكلوي الحاد والمزمن والغسيل الكلوي.
تتحكم هذه الأجهزة بعضها ببعض. فنقص الصوديوم يسبب نوبات، ونقص الغلوكوز يحاكي السكتة، وفشل الكلى يرفع البوتاسيوم. وغالبًا ما تخفي أسئلة الامتحانات مشكلة جهاز داخل مشكلة جهاز آخر.
2السكتة الدماغية والنوبات والدماغ المصاب
تعرّف على السكتة بـ FAST: تدلّي الوجه (Face)، وضعف الذراع (Arm)، وصعوبة الكلام (Speech)، والوقت (Time) لطلب النجدة. افحص غلوكوز الدم دائمًا، لأن نقص سكر الدم قد يحاكي السكتة.
معظم السكتات إقفارية. يستبعد التصوير المقطعي أولًا وجود النزف. تُعطى إذابة الخثرة الوريدية عادةً خلال 4,5 ساعات من آخر وقت عُرف فيه المريض سليمًا، مع ضغط دم أقل من نحو 185/110 mmHg. أبقِ المريض صائمًا عن الفم إلى أن يُجرى فحص البلع.
أثناء النوبة: احمِ المريض من الإصابة، وسجّل مدتها، ولا تضع شيئًا في الفم، واستخدم وضعية الإفاقة بعدها. النوبة التي تستمر خمس دقائق أو أكثر هي حالة صرعية ناطورة وتحتاج إلى بنزوديازيبين.
ارتفاع الضغط داخل الجمجمة: أول علامة هي تغيّر مستوى الوعي. أما ثلاثية كوشينغ (ارتفاع ضغط الدم، وبطء النبض، وعدم انتظام التنفس) فمتأخرة. ضع الرأس مرتفعًا بنحو 30° مع استقامة العنق، وامنع الشدّ، وباعد بين أنشطة الرعاية.
إصابة الحبل الشوكي: قلّب المريض كتلة واحدة. تهدد الإصابة عند C3–C5 الحجاب الحاجز. وقد تسبب الإصابة عند T6 أو أعلى صدمة عصبية المنشأ ولاحقًا خلل المنعكسات اللاإرادية، ويُثيره عادةً امتلاء المثانة.
تحقّق ذاتي أي تغيّر هو عادةً أبكر علامة على ارتفاع الضغط داخل الجمجمة؟
- بطء القلب مع ارتفاع ضغط الدم
- تغيّر في مستوى الوعي
- توقف التنفس
- حدقتان متوسعتان ثابتتان في الجانبين
الإجابة: تغيّر في مستوى الوعي. القشرة الدماغية شديدة الحساسية لنقص تدفق الدم، لذا يأتي التململ أو النعاس أولًا. أما الحدقتان الثابتتان وثلاثية كوشينغ وتوقف التنفس فعلامات متأخرة للفتق.
3طوارئ السكري
نقص سكر الدم هو غلوكوز أقل من 4,0 mmol/L (نحو 70 mg/dL). إذا كان المريض قادرًا على البلع فأعطه 15–20 g من الكربوهيدرات السريعة المفعول، وأعد الفحص بعد 10–15 دقيقة، ثم أعطه كربوهيدرات أطول مفعولًا. وإذا لم يستطع البلع فأعطِ الغلوكاغون عضليًا أو الغلوكوز وريديًا.
قارن بين طارئتَي ارتفاع السكر:
- DKA: نقص شديد في الإنسولين، وغالبًا في النوع 1. الكيتونات مرتفعة، وpH منخفض، وتنفس كوسماول، ويتطور خلال ساعات.
- HHS: غالبًا عند كبار السن المصابين بالنوع 2. غلوكوز وأسمولية مرتفعان جدًا، وكيتوزية قليلة أو معدومة، وجفاف شديد، ويتطور خلال أيام.
يبدأ كلاهما بالسوائل الوريدية. وفي DKA يتبعها تسريب إنسولين بمعدل ثابت. يدفع الإنسولين البوتاسيوم إلى داخل الخلايا، فقد ينخفض البوتاسيوم بسرعة ويُفحص كثيرًا. وعندما ينخفض الغلوكوز يُضاف الغلوكوز إلى التسريب ويستمر الإنسولين إلى أن تزول الكيتونات.
تحقّق ذاتي أثناء علاج DKA انخفض الغلوكوز إلى 12 mmol/L لكن الكيتونات ما زالت مرتفعة. ماذا يحدث عادةً؟
- تُوقف كل السوائل الوريدية
- يأكل المريض ويعود إلى بيته
- يُضاف الغلوكوز إلى السوائل ويستمر الإنسولين
- يُوقف تسريب الإنسولين
الإجابة: يُضاف الغلوكوز إلى السوائل ويستمر الإنسولين. الإنسولين لازم لإيقاف إنتاج الكيتونات، لذا يستمر. وإيقافه لأن الغلوكوز يبدو أفضل يسمح بعودة الحماض.
4الغدة الدرقية والكظرية وتوازن الماء
قصور الدرق يبطّئ كل شيء (برد، وتعب، وزيادة وزن، وإمساك). يُؤخذ ليفوثيروكسين على معدة فارغة.
فرط نشاط الدرق يسرّع كل شيء (عدم تحمل الحرارة، ونقص الوزن، والرجفان، والخفقان). قد تسبب مضادات الدرق من فئة الثيونامايد مثل كاربيمازول ندرة المحببات: فالتهاب الحلق أو الحمى يستدعي تعداد دم عاجلًا.
بعد جراحة الدرق راقب ورم العنق الدموي (مجرى الهواء)، وانخفاض الكالسيوم (تنميل، تشنجات)، وبحّة الصوت (تلف العصب الحنجري).
الكورتيزول يأتي من قشرة الكظر. زيادته تسبب متلازمة كوشينغ؛ ونقصه يسبب داء أديسون مع انخفاض الصوديوم وارتفاع البوتاسيوم وانخفاض الغلوكوز وانخفاض ضغط الدم. لا توقف الستيرويدات طويلة الأمد فجأة أبدًا، وضاعف الجرعة أثناء المرض كما يُنصح.
ADH يتحكم بالماء. زيادته (SIADH) تعطي صوديومًا منخفضًا وبولًا مركزًا؛ ويُعالَج بتقييد السوائل. ونقص أثره (السكري الكاذب) يعطي أحجامًا كبيرة من البول المخفف وصوديومًا مرتفعًا؛ ويُعالَج السكري الكاذب المركزي بالديسموبريسين. صحّح نقص الصوديوم المزمن ببطء.
تحقّق ذاتي أي نمط يناسب SIADH؟
- بوتاسيوم منخفض مع ضغط دم مرتفع
- صوديوم المصل مرتفع مع بول مخفف
- صوديوم المصل منخفض مع بول مركّز
- غلوكوز مرتفع مع غلوكوز في البول
الإجابة: صوديوم المصل منخفض مع بول مركّز. يحتفظ فرط ADH بالماء فيخفف الدم ويركّز البول. أما الصوديوم المرتفع مع البول المخفف فهو السكري الكاذب، أي المشكلة المعاكسة.
5الإصابة الكلوية والغسيل الكلوي
الإصابة الكلوية الحادة هي هبوط سريع في وظيفة الكلى: ارتفاع الكرياتينين أو إخراج بول أقل من 0,5 mL/kg/h لمدة 6 ساعات.
فكّر في ثلاثة أسباب: ما قبل الكلية (تدفق دم قليل جدًا، كالجفاف)، والذاتي (تلف، كالأدوية السامة للكلى)، وما بعد الكلية (انسداد، كاحتباس البول). افحص القسطرة وأجرِ مسحًا للمثانة.
يجلب المرض الكلوي المزمن ارتفاع البوتاسيوم وارتفاع الفوسفات وفقر الدم الناجم عن نقص الإريثروبويتين وفرط حمل السوائل. يحدّ المرضى من البوتاسيوم والفوسفات والملح وغالبًا السوائل، ويتناولون رابطات الفوسفات مع الوجبات.
في الغسيل الكلوي الدموي، احمِ ذراع الناسور: لا أكمام لضغط الدم ولا سحب دم ولا قسطرات، وافحص الرجفان والنفخة. زِن المريض قبل كل جلسة وبعدها. وفي الغسيل البريتواني، السائل العكر مع ألم البطن يوحي بالتهاب الصفاق.
6مثال محلول
ابحث عن الرابط بين الأجهزة قبل اختيار الإجراء.
مثال محلولالسيد de Vries، 68 عامًا، مصاب بالسكري من النوع 2 وُجد مرتبكًا في بيته بعد ثلاثة أيام من عدوى صدرية. غلوكوزه 46 mmol/L وأسمولية دمه 360 mOsm/kg والكيتونات 0,8 mmol/L ونبضه 118/min وضغط دمه 96/58 mmHg. أغشيته المخاطية جافة. ماذا يحدث وما الأولوية؟
1غلوكوز وأسمولية مرتفعان جدًا بلا كيتونات مهمة عند مسنّ مصاب بالسكري من النوع 2، ويتطوران خلال أيام: هذا HHS وليس DKA.
2هو مصاب بجفاف شديد: سريع القلب ومنخفض الضغط وجاف. تعويض السوائل هو الأولوية الأولى وكثيرًا ما يخفض الغلوكوز وحده.
3أعطِ السوائل الوريدية كما توصف وراقب الغلوكوز والصوديوم والأسمولية كثيرًا، لأن الانخفاض السريع جدًا قد يسبب وذمة دماغية. ويُضاف الإنسولين بمعدل منخفض فقط إذا لزم.
4يحمل HHS خطرًا مرتفعًا للخثرات، لذا تُعطى الوقاية من VTE كما توصف. عالج العدوى الصدرية، وافحص قدميه، وسجّل ميزان السوائل والمراقبات العصبية.
الإجابة HHS أثارته عدوى: سوائل وريدية حذرة أولًا، مع مراقبة دقيقة للأسمولية والصوديوم والغلوكوز، ثم إنسولين حذر إذا لزم.
7الأخطاء الشائعة وشكل الأسئلة
- إعطاء إذابة الخثرة دون فحص الغلوكوز أو التصوير المقطعي.
- انتظار ثلاثية كوشينغ بدلًا من التصرف عند انخفاض مستوى الوعي.
- إيقاف الإنسولين في DKA بمجرد أن يبدو الغلوكوز طبيعيًا.
- علاج SIADH بمزيد من السوائل، أو تصحيح نقص الصوديوم بسرعة كبيرة.
- قياس ضغط الدم أو أخذ عينات الدم من ذراع الناسور.
تختبر الأسئلة السهلة التعريفات والعلامات. وتسأل الأسئلة المتوسطة لماذا ينجح علاج ما أو ما الذي يجب مراقبته. وتعرض الأسئلة الصعبة حالة يجب أن تتعرف فيها على المرض وتختار أول إجراء آمن.
تعلّمه خطوة بخطوة في التطبيقتعلّمه خطوة بخطوة في التطبيق