القيم المخبرية والشوارد: أسئلة تدريبية مع الشرح

1كيف تقرأ نتيجة مخبرية

القيمة المخبرية لا تعني الكثير وحدها. يقرأها الممرضون في ضوء ثلاثة أشياء: المدى المرجعي، والحالة الأساسية للمريض واتجاهها، والمريض الماثل أمامهم.

المديات المرجعية في هذا الدرس هي قيم نموذجية للبالغين من الكتب المدرسية. وكل مختبر ينشر مدياته الخاصة التي تعتمد على طرقه وأجهزته، لذا استخدم دائمًا المدى المطبوع على التقرير.

كثيرًا ما تستخدم التقارير الأمريكية mg/dL وmEq/L؛ وتستخدم دول أخرى كثيرة mmol/L. وللشوارد ذات الشحنة الواحدة، مثل الصوديوم والبوتاسيوم، يساوي 1 mEq/L القيمة 1 mmol/L، فتكون الأرقام نفسها.

قبل التصرف بناءً على نتيجة مفاجئة، فكّر في العينة: العينة المنحلّة تزيد البوتاسيوم، والدم المسحوب قرب تسريب وريدي جارٍ يعطي نتيجة مخففة أو ملوثة. وتُعاد قراءة القيمة الحرجة، ويُقيَّم المريض، ويُبلَّغ مقدّم الرعاية بسرعة.

2الصوديوم والبوتاسيوم

الصوديوم (نحو 135–145 mEq/L) ينظم حركة الماء، لذا تظهر مشكلاته في الدماغ.

• نقص صوديوم الدم (أقل من 135): صداع وغثيان وارتباك ونوبات تشنجية. تشمل الأسباب متلازمة إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول غير الملائم (SIADH) والثيازيدات وفرط الماء الحر. اتخذ احتياطات النوبات التشنجية؛ وفي SIADH قيّد السوائل. صحّح نقص الصوديوم المزمن ببطء لتجنب زوال النخاعين التناضحي.
• فرط صوديوم الدم (أكثر من 145): عطش وجفاف الأغشية المخاطية وتوتر وهياج. وهو عادةً عوز ماء، كما في السكري الكاذب. صحّحه ببطء لتجنب وذمة الدماغ.

البوتاسيوم (نحو 3,5–5,0 mEq/L) ينظم الاستقرار الكهربائي لخلايا العضلات والقلب.

• نقص بوتاسيوم الدم: ضعف وتشنجات وإمساك وموجات T مسطحة وموجات U واضطرابات النظم. وهو يزيد سمّية الديجوكسين. يُخفَّف البوتاسيوم الوريدي دائمًا ويُعطى بالمضخة ولا يُعطى أبدًا بالدفع الوريدي؛ وتحقق من إخراج البول أولًا.
• فرط بوتاسيوم الدم: ضعف وتنميل وموجات T مدببة وQRS عريض واضطرابات النظم. يحمي غلوكونات الكالسيوم القلب؛ ويحرّك الإنسولين مع الغلوكوز البوتاسيوم إلى داخل الخلايا؛ وتزيله الرابطات أو مدرّات البول أو غسيل الكلى.

3الكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفات

الكالسيوم (الكلي نحو 8,5–10,5 mg/dL، أي 2,1–2,6 mmol/L). نحو 40% منه مرتبط بالألبومين، لذا فانخفاض الألبومين يخفض الكالسيوم الكلي؛ وافحص الكالسيوم المتأين عند الشك.

• نقص كالسيوم الدم يجعل الأعصاب مفرطة الإثارة: تنميل حول الفم وتشنجات وعلامتا شفوستك وتروسو وتشنج الحنجرة وإطالة QT. راقبه بعد جراحة الغدة الدرقية أو جارات الدرقية.
• فرط كالسيوم الدم يفعل العكس: «عظام وحصى وأنين وتأوه» (ألم العظام وحصى الكلى والإمساك والارتباك) وقصر QT. شائع في السرطان؛ والمحلول الملحي الوريدي هو العلاج الأول.

المغنيسيوم (نحو 1,3–2,1 mEq/L، أي 0,65–1,05 mmol/L). يسبب نقص المغنيسيوم رعشة وفرط المنعكسات والتواء الرؤوس (torsades de pointes) ويبقي البوتاسيوم منخفضًا حتى يُعوَّض. أما ارتفاعه، مثلًا أثناء تسريب كبريتات المغنيسيوم، فيُبطل المنعكسات ويبطئ التنفس؛ وغلوكونات الكالسيوم هي الترياق.

الفوسفات (نحو 2,5–4,5 mg/dL، أي 0,8–1,5 mmol/L) يتحرك عكس الكالسيوم. يرتفع في أمراض الكلى (تُؤخذ الرابطات مع الوجبات) وقد ينهار في متلازمة إعادة التغذية فيضعف عضلات التنفس.

4تعداد الدم والتخثر والكلى والكبد والغلوكوز

• الهيموغلوبين نحو 12–16 g/dL عند النساء و14–18 g/dL عند الرجال؛ والانخفاض يعني فقر الدم (إرهاق وشحوب وتسرّع القلب).
• الكريات البيض نحو 4,5–11 × 10³/µL. وعدد العدلات المطلق دون 1,5 × 10³/µL هو قلة العدلات؛ وتصبح الحمى حينها حالة طارئة.
• الصفيحات نحو 150–400 × 10³/µL. وعند ما دون نحو 50 × 10³/µL استخدم احتياطات النزف: فرشاة أسنان ناعمة، وماكينة حلاقة كهربائية، ولا حقن عضلية.
• INR نحو 1,0 دون مضادات التخثر؛ والهدف المعتاد للوارفارين 2,0–3,0. وaPTT (أو anti-Xa) يراقب الهيبارين غير المجزأ. فيتامين K يعكس الوارفارين؛ والبروتامين يعكس الهيبارين.
• الكلى: الكرياتينين نحو 0,6–1,2 mg/dL (53–106 µmol/L)، ونيتروجين اليوريا في الدم (BUN) نحو 7–20 mg/dL. وارتفاع BUN أكثر من الكرياتينين يوحي بالجفاف.
• الكبد: يرتفع ALT وAST مع إصابة خلايا الكبد؛ والبيليروبين يسبب اليرقان؛ وانخفاض الألبومين وارتفاع INR يدلان على ضعف وظيفة الكبد.
• الغلوكوز: الصيام نحو 70–99 mg/dL (3,9–5,5 mmol/L)؛ عالج ما دون 70 mg/dL (3,9 mmol/L). ويعكس HbA1c نحو 2–3 أشهر؛ و6,5% (48 mmol/mol) أو أكثر يستوفي معيارًا تشخيصيًا للسكري.
• القلب: التروبونين هو العلامة النوعية لإصابة عضلة القلب ويُعاد قياسه على مدى ساعات؛ ويرتفع BNP في قصور القلب.

5مستويات الأدوية العلاجية

بعض الأدوية لها فجوة ضيقة بين المستوى الفعال والمستوى السام، لذا تُقاس مستوياتها في الدم. الحضيض هو أدنى مستوى، ويُسحب قبل الجرعة التالية مباشرة؛ والذروة هي أعلى مستوى بعد الجرعة.

• الديجوكسين: يُذكر عادةً 0,5–2,0 ng/mL، وغالبًا أقل في قصور القلب. تسبب السمّية غثيانًا وتغيرات بصرية وبطء القلب، وهي أرجح مع انخفاض البوتاسيوم، حتى عند مستوى طبيعي.
• الليثيوم: نحو 0,6–1,2 mEq/L. الجفاف وقلة الملح في الغذاء ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية والثيازيدات ترفع المستوى؛ والرعشة الخشنة والقيء والارتباك توحي بالسمّية.
• الفانكومايسين: يُسحب الحضيض خلال نحو 30 دقيقة قبل الجرعة التالية. المستويات المرتفعة تهدد الكلى. تعتمد مستشفيات كثيرة الآن الجرعات بحسب المساحة تحت المنحنى (AUC)، لكن فكرة الحضيض لا تزال تُدرَّس.
• الفينيتوين: نحو 10–20 mcg/mL؛ والرأرأة واختلال المشية يوحيان بالسمّية.

عندما يكون المستوى مرتفعًا جدًا، يوقف الممرض إعطاء الجرعة ويقيّم المريض ويبلغ الواصف.

6مثال محلول

فسّر النتائج بالترتيب، ثم قرر ما تفعله.

7أخطاء شائعة

• معالجة الرقم بدلًا من المريض: فالبوتاسيوم في عينة منحلّة يحتاج إلى إعادة القياس لا إلى علاج طارئ.
• الوثوق بتروبونين أول طبيعي في وقت مبكر بعد ألم الصدر؛ بل يجب تكراره.
• الوثوق بهيموغلوبين طبيعي في الساعة الأولى من نزف حاد؛ فهو ينخفض لاحقًا.
• قراءة الكالسيوم الكلي المنخفض دون فحص الألبومين.
• الخلط بين الاختبارات: INR للوارفارين، وaPTT أو anti-Xa للهيبارين غير المجزأ.
• نسيان أن مستوى الدواء قد يكون «طبيعيًا» بينما المريض مسموم، كما في الديجوكسين مع انخفاض البوتاسيوم.