تفسير شريط نظم تخطيط القلب: مسائل تدريبية مع حلول خطوة بخطوة

1ورق تخطيط القلب والموجات

يكون شريط النظم عادةً من الاشتقاق II، ويُطبع بسرعة قياسية قدرها 25 mm/s و10 mm لكل mV. وهذا يحدد معنى كل مربع:

• المربع الصغير الواحد (1 mm) يساوي 0,04 s.
• المربع الكبير الواحد (5 mm، أي خمسة مربعات صغيرة) يساوي 0,20 s، وخمسة مربعات كبيرة تساوي ثانية واحدة.
• شريط مدته 6 ثوانٍ يساوي 30 مربعًا كبيرًا؛ وغالبًا تُظهر علامات في أعلى الورق كل 3 ثوانٍ.

موجة P هي إزالة استقطاب الأذينين، ومعقد QRS هو إزالة استقطاب البطينين، وموجة T هي عودة استقطاب البطينين. وفي الاشتقاق II تتجه موجة P الطبيعية وQRS إلى الأعلى.

2معدل القلب: ثلاث طرق

في النظم المنتظم، قِس فترة R–R بين موجتي R متجاورتين:

هنا تبعد موجتا R عن بعضهما 4 مربعات كبيرة: 300 ÷ 4 = 75 في الدقيقة. وطريقة 1500 أدق عندما لا تقع موجتا R على خطوط سميكة: 19 مربعًا صغيرًا تعطي 1500 ÷ 19 ≈ 79 في الدقيقة.

في النظم غير المنتظم لا تعني فترة R–R واحدة الكثير. عُدّ معقدات QRS في شريط مدته 6 ثوانٍ واضرب في 10: 8 معقدات تعطي نحو 80 في الدقيقة.

3الفترات: PR وQRS وQT وQTc

• فترة PR: من بداية موجة P إلى بداية QRS. الطبيعي 0,12–0,20 s (3–5 مربعات صغيرة).
• مدة QRS: من أول انحراف في QRS إلى النقطة J، حيث تبدأ قطعة ST. الطبيعي أقل من 0,12 s (أقل من 3 مربعات صغيرة).
• فترة QT: من بداية QRS إلى نهاية موجة T. وتقصر عندما يرتفع معدل القلب.

ولأن QT تعتمد على المعدل، تُصحَّح بفترة R–R بالثواني. صيغة بازيت هي التي تستخدمها معظم الكتب المدرسية؛ وتُفضَّل صيغة فريديريشيا عند المعدلات السريعة:

تختلف الحدود المرجعية. فـ QTc فوق نحو 0,45 s عند الرجال أو 0,46 s عند النساء يُسمى عادةً مطوّلًا، وفوق 0,50 s مطوّلًا بوضوح.

4الخطوات الخمس والنظم الشائعة

اقرأ كل شريط بالترتيب نفسه قبل أن تسميه:

1. المعدل.
2. النظم: هل فترات R–R متساوية؟
3. موجات P: موجودة، ومنتصبة في الاشتقاق II، وواحدة قبل كل QRS، وكلها متشابهة؟
4. فترة PR: من 0,12 إلى 0,20 s وثابتة؟
5. مدة QRS: أقل من 0,12 s؟

• النظم الجيبية تجتاز الخطوات 2–5. النظم الجيبي الطبيعي 60–100 في الدقيقة، وبطء القلب الجيبي أقل من 60، وتسرّع القلب الجيبي أكثر من 100.
• الرجفان الأذيني: لا موجات P، وخط قاعدي متموج رجفاني، وR–R غير منتظم بصورة غير منتظمة.
• الرفرفة الأذينية: موجات رفرفة بشكل أسنان المنشار بمعدل نحو 250–350 في الدقيقة، تُوصَّل بنسبة ثابتة مثل 2:1 أو 4:1.
• النظم الوصلي: QRS ضيق بمعدل 40–60 في الدقيقة، وموجات P غائبة أو مقلوبة، إما قبل QRS مباشرة (PR أقل من 0,12 s) أو بعده.
• الانقباض البطيني المبكر (PVC): QRS مبكر وعريض (0,12 s أو أكثر) وغريب الشكل بلا موجة P، وموجة T في الاتجاه المعاكس، ويتبعه غالبًا توقف تعويضي كامل. وفي ثنائية الانقباض تكون كل نبضة ثانية PVC.

5الحصارات الأذينية البطينية والنظم البطينية

في الحصار، تتبّع موجات P وتحقق من أيها يتبعه QRS:

• الدرجة الأولى: كل موجة P موصَّلة، وPR ثابت وأطول من 0,20 s.
• الدرجة الثانية النمط I (موبيتز I، ونكباخ): يطول PR من نبضة إلى أخرى حتى لا تُوصَل موجة P واحدة؛ ثم تتكرر الدورة، لذا تأتي معقدات QRS في مجموعات.
• الدرجة الثانية النمط II (موبيتز II): PR في النبضات الموصَّلة ثابت، وتتوقف موجة P عن التوصيل فجأة. وغالبًا يكون QRS عريضًا.
• الدرجة الثالثة (الحصار التام): موجات P ومعقدات QRS منتظمة كلٌّ على حدة لكنها مستقلة. يتغير PR، ومعدل الأذينين أسرع من معدل الهروب (وصلي 40–60، وبطيني 20–40 في الدقيقة).

تسرّع القلب البطيني هو سلسلة من المعقدات العريضة بمعدل يفوق 100 في الدقيقة دون موجات P مرتبطة. الرجفان البطيني شكل موجي فوضوي بلا P أو QRS أو T. توقف الانقباض القلبي (Asystole) خط يكاد يكون مستقيمًا؛ ويجب دائمًا تأكيد الخط المستقيم بفحص المريض والأسلاك واشتقاق ثانٍ.

6نظم على نمط ACLS: SVT وtorsades والهروب والتوقفات والتنظيم

يضيف التدرّب على أشرطة النظم لدورات الإنعاش بعض النظم إلى القائمة. استخدم الخطوات الخمس نفسها لكل منها:

• التسرّع فوق البطيني (SVT): منتظم، مع QRS ضيق، بنحو 150–250 في الدقيقة، ولا توجد موجات P مرئية لأنها تختفي في QRS أو الموجة T. التسرّع الجيبي أبطأ ويُظهر موجة P قبل كل QRS.
• التواء الذُّرى (Torsades de pointes): تسرّع بطيني متعدد الأشكال. تكبر المعقدات العريضة وتصغر في مغازل وتلتف حول الخط القاعدي، متجهة إلى الأعلى ثم إلى الأسفل. وهو مرتبط بإطالة الفاصل QT.
• النظم البطيني الذاتي (Idioventricular): نظم هروب بطيني. منتظم، مع QRS عريض، وبلا موجات P، بمعدل 20–40 في الدقيقة (ويُسمّى معدل 40–100 في الدقيقة نظمًا بطينيًا ذاتيًا متسارعًا).
• التوقف الجيبي (Sinus arrest): تتوقف العقدة الجيبية للحظة، فيظهر توقف بلا موجة P ولا QRS. ولا يساوي طوله عددًا صحيحًا من دورات P–P؛ أما في الحصار من النمط II فتبقى موجة P موجودة في أثناء التوقف.
• النظم المنظَّمة: شوكة التنظيم خط رأسي رفيع. الشوكة قبل الموجة P تنظّم الأذينين؛ والشوكة قبل QRS عريض تنظّم البطينين؛ ويُظهر جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الحجرة كليهما. والشوكة التي لا يتبعها شيء هي فشل الالتقاط.

النشاط الكهربائي بلا نبض (PEA) ليس تشخيصًا من الشريط: تُظهر الشاشة نظمًا منظَّمًا، لكن المريض بلا نبض. ولا تعرف ذلك إلا بفحص المريض. في إرشادات الإنعاش يُعدّ PEA والانعدام الانقباضي من النظم غير القابلة للصدم، وVF وVT بلا نبض من النظم القابلة للصدم.

لا يمكن تسمية الحصار AV 2:1 بالنمط I أو النمط II من شريط واحد، لأنه لا توجد أبدًا موجتا P موصَّلتان متتاليتان.

7أخطاء شائعة وأسئلة الامتحان

• استخدام 300 مع المربعات الصغيرة أو 1500 مع المربعات الكبيرة.
• استخدام طريقة 300 أو 1500 على نظم غير منتظم بدلًا من عدّ الست ثوانٍ.
• قياس PR حتى قمة موجة R بدلًا من بداية QRS.
• إدخال قطعة ST في مدة QRS، أو قياس QT حتى قمة موجة T.
• وضع R–R في صيغة QTc بالمربعات الصغيرة أو بالميلي ثانية بدلًا من الثواني.
• إغفال موجة P مختبئة في موجة T، ما يجعل الحصار يبدو نظمًا جيبيًا.
• الجزم بأن الحصار 2:1 من النمط II، أو تسمية PEA من الشريط وحده دون فحص النبض.

كيف تبدو أسئلة الامتحان في كل مستوى:

• سهل: المعدل والفترات. تجد معدل القلب بطريقة 300 أو 1500 أو 6 ثوانٍ، وتقيس فترة PR ومدة QRS، وتقرر هل النظم منتظم.
• متوسط: التعرّف على QT والنظم. تقيس QT، وتحسب QTc بطريقة بازيت أو فريدريشيا، وتتعامل مع معدلات الرفرفة، وتتعرف على النظم الجيبية والرجفان الأذيني والرفرفة والحصار من الدرجة الأولى والنظم الوصلي وانقباضات PVC وSVT والتوقف الجيبي، وتقيس التوقف.
• صعب: الحصارات القلبية والنظم البطينية. تميّز بين الحصارات الأذينية البطينية، وتتعرف على VT وVF وتوقف الانقباض القلبي، وتقارن معدلي الأذينين والبطينين، وتقيس فترات PR في نمط ونكباخ، وتجد أول خطوة غير طبيعية من الخمس.
• صعب، على نمط ACLS: تتعرف على التواء الذُّرى (torsades de pointes) والنظم البطيني الذاتي والنظم المنظَّمة (بما فيها فشل الالتقاط)، وتناقش الحصار 2:1، وتجيب عن أسئلة PEA.