تحديد الأولويات والتفويض: أسئلة تدريبية مع الشرح

1ما الذي تسأل عنه أسئلة الأولويات

تسأل كثير من أسئلة امتحانات التمريض، ومنها أسئلة على نمط NCLEX، أي مريض تراه أولًا، أو أي إجراء يأتي أولًا، أو أي مهمة يمكنك تفويضها. وفي الغالب يكون كل خيار شيئًا يفعله الممرض الجيد. والسؤال عن الترتيب.

للإجابة، اطرح سؤالًا واحدًا: ما الذي سيضر بهذا المريض أسرع إذا لم أفعل شيئًا؟ ثم اختر الخيار الذي يعالج ذلك التهديد، أو التقييم الذي تعتمد عليه الخطوات التالية.

تساعدك عدة أطر على القرار. وهي لا تتنافس؛ بل هي عدسات مختلفة على الفكرة نفسها:

• ABC: مجرى الهواء، ثم التنفس، ثم الدورة الدموية.
• هرم ماسلو: الحاجات الفيزيولوجية، ثم الأمان، ثم الحب والانتماء، ثم التقدير، ثم تحقيق الذات.
• الحاد قبل المزمن، وغير المستقر قبل المستقر، والفعلي قبل المحتمل، وغير المتوقع قبل المتوقع.
• العملية التمريضية: قيّم قبل أن تتصرف، ما لم يكن الوضع طارئًا.

2ABC وماسلو وقواعد المقارنة

ABC. انسداد مجرى الهواء يقتل خلال دقائق، لذا يأتي أولًا: صرير، أو تورم اللسان أو الحلق، أو غرغرة، أو صوت أجش جديد بعد جراحة العنق.

يأتي التنفس بعد ذلك: معدل سريع جدًا أو بطيء جدًا، واستخدام العضلات المساعدة، وانخفاض SpO₂. ثم الدورة الدموية: النزف، وهبوط ضغط الدم، وارتفاع النبض، وضعف الإرواء.

في توقف القلب يتغير الترتيب إلى C-A-B: تبدأ الضغطات فورًا، لأن تدفق الدم إلى الدماغ قد توقف.

ماسلو. الحاجات الفيزيولوجية مثل الأكسجين والسوائل والتغذية والإطراح تأتي قبل الأمان، والأمان يأتي قبل الحاجات النفسية. والاستثناء هو خطر السلامة الفوري مثل مريض لديه خطة انتحار، فهو يتقدم على حاجة جسدية مستقرة.

ثم قارن المرضى بهذه القواعد:

• الحاد مقابل المزمن. الكلام المتداخل الجديد يتقدم على التهاب المفاصل القديم.
• غير المستقر مقابل المستقر. ضغط دم يهبط خلال الساعة الأخيرة يتقدم على ضغط مرتفع ثابت.
• غير المتوقع مقابل المتوقع. ألم الكتف الأيمن بعد تنظير البطن متوقع؛ أما البراز الأسود القطراني مع الهيبارين فغير متوقع.
• الجهازي مقابل الموضعي. علامات الإنتان تتقدم على منطقة حمراء حول جرح.
• الحالة الأساسية. إشباع الأكسجين SpO₂ بنسبة 90% لدى مريض داء رئوي انسدادي مزمن هدفه 88–92% هو الوضع الطبيعي لذلك المريض.

3التفويض والإسناد

التفويض يمنح شخصًا كفؤًا صلاحية تنفيذ مهمة محددة. ويبقى الممرض الذي يفوّض مساءلًا عن القرار وعن الإشراف عليه؛ أما المفوَّض إليه فمسؤول عن تنفيذ المهمة بشكل صحيح.

استخدم الحقوق الخمسة للتفويض:

1. المهمة الصحيحة: روتينية، ذات نتيجة متوقعة، ومسموح بها لذلك الدور.
2. الظرف الصحيح: المريض مستقر والمكان مناسب.
3. الشخص الصحيح: المفوَّض إليه مدرَّب وكفؤ لهذه المهمة.
4. التوجيهات والتواصل الصحيحان: ماذا يفعل، ومتى، وما الذي يجب أن يبلّغ عنه بالضبط.
5. الإشراف والتقويم الصحيحان: تابع، وقدّم الملاحظات، وتحقق من النتيجة.

بحسب المصطلحات العامة في الكتب المدرسية، تُقسَّم الأدوار هكذا. ويختلف النطاق الدقيق بين الولايات والبلدان، لذا اتبع القواعد المحلية.

• مساعدو التمريض غير المرخصين (مساعدو الممرضين): النظافة، وإطعام من لا يخشى عليه من البلع، ونقل المرضى المستقرين ومشيهم، والعلامات الحيوية الروتينية، والمأخوذ والمطروح، والأوزان، والعينات الروتينية.
• LPN/LVN (الممرض العملي المرخَّص): رعاية المرضى المستقرين ذوي الاحتياجات المتوقعة، وكثير من الأدوية، والضمادات، والقثاطر، وجمع البيانات، وتعزيز التثقيف.
• RN (الممرض المسجَّل): التقييم (وخاصة الأول)، وتخطيط الرعاية، والتثقيف الأولي، والتقويم، والمرضى غير المستقرين، والفرز، وبدء نقل الدم.

لا يُفوَّض التقييم والتثقيف والتقويم والحكم التمريضي أبدًا إلى مساعدي التمريض.

4الفرز

يرتّب الفرز المرضى بحسب الاستعجال لا بحسب وقت الوصول.

يضم مؤشر شدة الطوارئ (ESI)، المستخدم في كثير من أقسام الطوارئ، خمسة مستويات:

• المستوى 1: يحتاج إلى تدخل فوري منقذ للحياة (مثلًا لا يتنفس).
• المستوى 2: وضع عالي الخطورة، أو ارتباك جديد، أو ألم أو ضيق شديد (مثلًا ألم الصدر).
• المستويات 3–5 تعتمد على الموارد المتوقعة لمريض مستقر: اثنان أو أكثر هو المستوى 3، وواحد هو المستوى 4، ولا شيء هو المستوى 5. تُحتسب الفحوص المخبرية موردًا واحدًا، والتصوير موردًا آخر.

يهدف فرز الإصابات الجماعية إلى تحقيق أكبر نفع لأكبر عدد من الناس. في فرز START يكون الضحايا الذين يمشون أخضر (طفيف). وللبقية افحص التنفس والإرواء والحالة العقلية:

• لا يتنفس بعد فتح مجرى الهواء: أسود (متوفى أو متوقع وفاته).
• يتنفس أكثر من 30/min، أو بلا نبض كعبري أو إعادة امتلاء الشعيرات أكثر من ثانيتين، أو لا يستطيع اتباع أوامر بسيطة: أحمر (فوري).
• يجتاز الفحوص الثلاثة لكنه لا يستطيع المشي: أصفر (مؤجل).

5مثال محلول

رتّب المرضى بنفسك قبل فتح كل خطوة.

6أخطاء شائعة

• اختيار المريض صاحب الرقم الأكثر إثارة بدلًا من المريض الذي تتغير حالته.
• التعامل مع ملاحظة متوقعة، مثل مريض داء رئوي انسدادي مزمن ضمن الهدف، على أنها طارئة.
• استدعاء مقدّم الرعاية قبل تقييم المريض بينما الوضع غير واضح بعد.
• تفويض مهمة إلى مساعد لأن المريض «مجرد» يحتاج إلى علامات حيوية، بينما المريض غير مستقر.
• نسيان أن الممرض يبقى مساءلًا بعد التفويض.
• استخدام الفرز اليومي في كارثة: ففي الإصابات الجماعية تذهب الموارد الشحيحة إلى من يمكن إنقاذهم.

7كيف تبدو أسئلة الامتحان

• سهل (المصطلحات والحقائق الأساسية): ترتيب ABC، ومستويات ماسلو، والحقوق الخمسة للتفويض، وألوان الفرز، ومستويات ESI.
• متوسط (تطبيق المفاهيم): أي مريض يُرى أولًا من بين اثنين أو ثلاثة، وأي حق من حقوق التفويض ناقص، وأي مهمة تناسب أي دور.
• صعب (حالات وتحليل): أربعة مرضى بموجودات دقيقة، وقرارات START مع فخ، وأوامر غير آمنة وسلسلة القيادة، وتحديد ما يُفوَّض في مناوبة مزدحمة.

اقرأ كل خيار، واشطب الخيارات المستقرة أو المتوقعة، واختر التهديد الحاد وغير المتوقع والأقرب إلى مجرى الهواء.