تعلّم التمريض الباطني الجراحي: القلب والأوعية والجهاز التنفسي من البداية
قبل هذا: أساسيات التمريض
1ما يغطيه هذا الموضوع
التمريض الباطني الجراحي (med-surg) هو رعاية البالغين في أقسام المستشفى العامة. وتُعدّ مشكلات القلب والرئة أكثر أسباب تدهور هؤلاء المرضى شيوعًا.
يغطي هذا الموضوع قصور القلب والمتلازمات الإكليلية الحادة وارتفاع ضغط الدم وأساسيات اضطرابات النظم ومضادات التخثر وأمراض أوعية الساق والانصمام الخثاري الوريدي وCOPD والربو والالتهاب الرئوي ومصارف الصدر وأجهزة الأكسجين.
لكل حالة، تعلّم ثلاثة أمور: كيف تبدو عند سرير المريض، وما الذي يزيدها سوءًا، وما الذي يفحصه الممرض أو يفعله أولًا. وتختبر أسئلة الامتحانات هذه الروابط بالضبط.
2قصور القلب والمتلازمات الإكليلية الحادة
في قصور القلب لا يستطيع القلب ضخ دم كافٍ لحاجات الجسم، فيتراكم السائل خلف البطين الفاشل:
- الجانب الأيسر: يرتد الدم إلى الرئتين. ضيق نفس، وخراخر، وضيق النفس الاضطجاعي (ضيق النفس عند الاستلقاء)، والاستيقاظ ليلًا بضيق نفس.
- الجانب الأيمن: يرتد الدم إلى أوردة الجسم. وذمة في الكاحلين أو العجز، وارتفاع الضغط الوريدي الوداجي، وتضخم الكبد.
زِن المريض يوميًا في الوقت نفسه وعلى الميزان نفسه. الزيادة السريعة بكيلوغرامين في بضعة أيام تعني عادةً سوائل لا دهونًا. تخفض مدرّات البول البوتاسيوم، وانخفاض البوتاسيوم يزيد سمّية الديجوكسين.
المتلازمة الإكليلية الحادة (ACS) هي نقص تروية عضلة القلب بسبب شريان إكليلي مسدود أو ضيّق. يؤكد التروبونين تلف عضلة القلب. يعني STEMI عادةً انسدادًا كاملًا في الشريان ويحتاج إلى إعادة تروية طارئة، ويُفضَّل التداخل التاجي عبر الجلد الأولي (PCI).
أعطِ الأكسجين فقط إذا كان التشبع أقل من الهدف. تُحجب النترات إذا كان الضغط الانقباضي أقل من نحو 90 mmHg، أو بعد مثبّط فوسفوديستراز-5 مثل سيلدينافيل، وتُستخدم بحذر شديد في احتشاء البطين الأيمن.
تحقّق ذاتي ازداد وزن مريض قصور القلب 2,5 kg في ثلاثة أيام وظهرت لديه خراخر جديدة في قاعدتي الرئتين. ما أرجح معنى ذلك؟
- جفاف بسبب مدرّ البول
- زيادة وزن طبيعية بسبب تحسن الشهية
- عدوى صدرية لا علاقة لها بالقلب
- فرط حمل السوائل من تفاقم قصور القلب
الإجابة: فرط حمل السوائل من تفاقم قصور القلب. زيادة الوزن السريعة مع الخراخر احتباس سوائل. ونسبتها إلى الشهية تتجاهل سرعة التغير، والجفاف يسبب نقص الوزن لا زيادته.
3ضغط الدم والنظم ومضادات التخثر
نادرًا ما يسبب ارتفاع ضغط الدم أعراضًا، لذا يُكتشف بالقياس. الضغط المرتفع جدًا مع تلف جديد في عضو (تخليط، ألم صدر، إصابة كلوية) حالة طارئة، لكنه يُخفض تدريجيًا: غالبًا بما لا يزيد على نحو 25% في الساعة الأولى.
يعطي الرجفان الأذيني نبضًا غير منتظم بلا نمط وخطر سكتة من خثرات في الأذينين. عُدّ النبض القمي والكعبري معًا لمدة دقيقة كاملة لإيجاد عجز النبض. يحتاج المرضى غير المستقرين (صدمة، ألم صدر، تخليط) إلى تقويم نظم القلب المتزامن العاجل.
تمنع مضادات التخثر تكوّن الخثرات ونموها. تعلّم كيف يُراقَب كل منها وكيف يُعكَس أثره:
- الوارفارين: INR، وعادةً 2–3؛ أبقِ مدخول فيتامين K ثابتًا؛ يُعكَس بفيتامين K ومركّز معقد البروثرومبين.
- الهيبارين غير المجزّأ: aPTT أو anti-Xa؛ يُعكَس بالبروتامين؛ راقب الصفيحات لاكتشاف نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين.
- مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) مثل أبيكسابان: لا مراقبة روتينية، وتعتمد الجرعة على وظيفة الكلى؛ وتوجد مواد عكس نوعية.
تحقّق ذاتي أي اختبار يُستخدم لمراقبة الوارفارين؟
- INR
- aPTT
- عدّ الصفيحات
- مستوى anti-Xa
الإجابة: INR. يطيل الوارفارين زمن البروثرومبين الذي يُبلَّغ عنه بصيغة INR. ويُستخدم aPTT ومستوى anti-Xa مع الهيبارين؛ ويُفحص عدّ الصفيحات لاكتشاف نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين.
4أوعية الساق والانصمام الخثاري الوريدي
يختلف مظهر المرض الشرياني عن الوريدي لأن أحدهما مشكلة في التدفق الداخل والآخر في التدفق الخارج:
- الشرياني: ألم عند المشي (عرج متقطع)، وجلد بارد شاحب، ونبضات ضعيفة، وقرحات مؤلمة كأنها مثقوبة في أصابع القدم. وقد يخف الألم عند تدلّي الساقين.
- الوريدي: ألم خفيف مُوجِع، ووذمة، وجلد بني، وقرحات سطحية رطبة فوق الكاحل من الجهة الداخلية. يفيد الرفع والضغط، ولكن فقط بعد أن يستبعد ABPI مرضًا شريانيًا مهمًا.
الطرف البارد الأبيض عديم النبض المؤلم هو نقص التروية الحاد للطرف: حالة طارئة. لا ترفعه ولا تضغطه ولا تدفئه.
تسبب DVT تورمًا في الربلة من جانب واحد مع دفء وألم. وتسبب الصمة الرئوية ضيق نفس مفاجئًا وألمًا جنبيًا وتسرع قلب وانخفاض التشبع، غالبًا مع صدر سليم. والوقاية تعني التحريك والإماهة والوقاية الدوائية الموصوفة.
5COPD والربو والالتهاب الرئوي ومصارف الصدر والأكسجين
COPD هو انسداد دائم لتدفق الهواء، وسببه عادةً التدخين. كثير من المرضى معرّضون لاحتباس CO₂، لذا يكون هدف الأكسجين لديهم غالبًا 88–92% بأكسجين مضبوط (قناع فنتوري أو قنية أنفية منخفضة التدفق). أما معظم البالغين الآخرين المصابين بمرض حاد فهدفهم 94–98%.
الربو انسداد متغير قابل للعكس. الصدر الصامت، والإنهاك، والتخليط، وSpO₂ أقل من 92%، أو ارتفاع PaCO₂ علامات مهددة للحياة. واستخدام الموسّع الإسعافي كثيرًا يعني غالبًا ضعف السيطرة.
تُقيَّم شدة الالتهاب الرئوي غالبًا بدرجة CURB-65: التخليط (Confusion)، واليوريا (Urea) >7 mmol/L، ومعدل التنفس (Respiratory rate) ≥30، وانخفاض ضغط الدم (Blood pressure)، والعمر ≥65.
يعمل مصرف الصدر كصمام باتجاه واحد. أبقِ الوحدة منتصبة وأسفل مستوى الصدر، وراقب التأرجح والفقاعات، ولا تغلقه بالملقط روتينيًا. وإذا خرج الأنبوب فغطِّ الفتحة بضمادة محكمة واطلب المساعدة.
أجهزة الأكسجين بترتيب قوتها المتزايدة: القنية الأنفية (1–4 L/min)، والقناع الوجهي البسيط (5–10 L/min)، وقناع فنتوري (نسبة ثابتة)، والقناع غير المعيد للتنفس مع الخزان (15 L/min)، ثم الأكسجين الأنفي عالي التدفق والدعم التنفسي.
تحقّق ذاتي يفقِّع الختم المائي لمصرف الصدر باستمرار حتى عندما يتنفس المريض بهدوء. ماذا يوحي ذلك؟
- أعادت الرئة تمددها بالكامل
- أُوقف الشفط
- الأنبوب مسدود بخثرة
- تسرب هواء من الرئة أو من النظام
الإجابة: تسرب هواء من الرئة أو من النظام. الفقاعات المستمرة تعني أن الهواء يستمر بالمرور عبر الختم المائي. أما الرئة التي أعادت تمددها أو الأنبوب المسدود فيوقفان الفقاعات ولا يسببانها.
6مثال محلول
استخدم مقاربة ABCDE واربط كل ملاحظة بسبب قبل أن تتصرف.
مثال محلولبعد يومين من استبدال الركبة، أصيبت السيدة Bakker فجأة بضيق نفس وقلق. معدل تنفسها 28/min وSpO₂ 87% على الهواء ومعدل القلب 122/min وضغط الدم 104/66 mmHg. تشعر بألم حاد عند الشهيق. وأصوات صدرها صافية. ماذا تفعل؟
1البدء المفاجئ بعد جراحة العظام، والألم الجنبي، وتسرع القلب، ونقص أكسجة الدم مع صدر صافٍ توحي بصمة رئوية. هذه حالة طارئة.
2هي تتكلم، إذن مجرى الهواء مفتوح. أجلِسها وأعطها الأكسجين بهدف 94–98%؛ فليس لديها خطر احتباس CO₂.
3ضغط دمها ما زال مقبولًا لكنها سريعة القلب. تأكد من وجود وصول وريدي ووصّل المراقبة المستمرة.
4اطلب مراجعة طبية عاجلة باستخدام SBAR. توقّع فحوص الدم وتخطيط القلب وتصوير الشرايين الرئوية المقطعي ومضادات التخثر كما توصف. لا تعطِ مهدئات للقلق.
الإجابة تعامل معها على أنها صمة رئوية محتملة: أكسجين، ووضعية منتصبة، ومراقبة، وتصعيد عاجل، وإعادة تقييم.
7الأخطاء الشائعة وشكل الأسئلة
- إعطاء أكسجين عالي التدفق لمريض COPD هدفه 88–92% وعدم خفضه تدريجيًا.
- رفع ساق ناقصة التروية أو ضغط ساق قبل استبعاد مرض شرياني.
- إغلاق مصرف صدري ما زالت فيه فقاعات.
- نسيان أن انخفاض البوتاسيوم يجعل الديجوكسين سامًا وأن مدرّات البول تخفض البوتاسيوم.
- التعامل مع ارتفاع ضغط الدم على أنه طارئ حين لا يوجد تلف في عضو، أو خفضه بسرعة كبيرة حين يوجد.
تختبر الأسئلة السهلة الحقائق: المديات الطبيعية، وعلامات قصور الجانب الأيسر والأيمن، ومعدلات تدفق الأجهزة. وتختبر الأسئلة المتوسطة الأسباب: لماذا يحتاج دواء إلى اختبار معين أو لماذا يُستخدم جهاز. وتعرض الأسئلة الصعبة مريضًا يتدهور وتسأل عما تفعله أولًا.
تعلّمه خطوة بخطوة في التطبيقتعلّمه خطوة بخطوة في التطبيق