تعلّم التمريض الباطني الجراحي: الجهاز الهضمي وما حول الجراحة والأورام من البداية
قبل هذا: أساسيات التمريض
1ما يغطيه هذا الموضوع
يتناول هذا الموضوع مرضى قسم جراحة وأورام: نزف الجهاز الهضمي وانسداد الأمعاء وتشمع الكبد والتهاب البنكرياس والفغرات؛ والرعاية قبل الجراحة وبعدها؛ والجروح؛ وتسكين الألم؛ وعلاج السرطان؛ والحروق.
يتدهور كثير من هؤلاء المرضى بصمت. فقد يختبئ النزف داخل البطن، وقد تحدث العدوى بلا حمى، وقد تختبئ الجرعة الزائدة من الأفيونيات خلف تشبع أكسجين طبيعي. تعلّم العلامات المبكرة.
2الجهاز الهضمي
نزف الجهاز الهضمي. تدل القيء الدموي (Haematemesis) والقيء الشبيه بحبوب القهوة والبراز القطراني (melaena: براز أسود لزج) على مصدر علوي في الجهاز الهضمي؛ أما الدم الأحمر الطازج من المستقيم فعادةً مصدره سفلي. أنعش المريض أولًا، معتمدًا على العلامات الحيوية لا على أول قيمة للهيموغلوبين التي قد تكون طبيعية بعد.
يسبب انسداد الأمعاء ألمًا مغصيًا وانتفاخًا وقيئًا وغياب البراز والريح. يبدأ العلاج بالصيام عن الفم وأنبوب أنفي معدي وسوائل وريدية. أما الألم المستمر والحمى والبطن المتصلب فتوحي بالاختناق أو الانثقاب.
يؤدي التشمع إلى الحبن والدوالي ومشكلات النزف واليرقان والاعتلال الدماغي الكبدي. تُعايَر اللاكتولوز إلى 2–3 مرات من البراز اللين يوميًا، وتُتجنب المهدئات.
يسبب التهاب البنكرياس الحاد (غالبًا من حصى المرارة أو الكحول) ألمًا شرسوفيًا يمتد إلى الظهر وارتفاع الليباز أو الأميلاز لأكثر من ثلاثة أضعاف الطبيعي. أعطِ السوائل الوريدية الموجَّهة بالهدف وتسكينًا جيدًا، وأعد الأكل مبكرًا عند تحمله.
الفغرات. الفغرة السليمة رطبة وحمراء. قصّ الجهاز أكبر من الفغرة بمقدار 2–3 mm وفرّغ الكيس عندما يمتلئ ثلثه إلى نصفه. ناتج فغر اللفائفي سائل، لذا فالجفاف هو الخطر الرئيسي.
تحقّق ذاتي فغرة جديدة لونها أرجواني داكن وجافة في اليوم الأول بعد الجراحة. ماذا يوحي ذلك؟
- حساسية من الجهاز
- ضعف في التروية الدموية يجب الإبلاغ عنه
- غزارة الناتج من الفغرة
- مظهر طبيعي لا يحتاج إلى أي إجراء
الإجابة: ضعف في التروية الدموية يجب الإبلاغ عنه. الفغرة السليمة رطبة وحمراء. وتوحي الفغرة القاتمة أو السوداء بنقص التروية. واعتبارها طبيعية يؤخر علاجًا قد يحتاج إلى جراحة.
3قبل الجراحة وبعدها
قبل الجراحة: يحصل الطبيب الذي سيجري العملية على الموافقة المستنيرة؛ ويصوم المرضى (غالبًا السوائل الصافية حتى ساعتين والطعام حتى 6 ساعات قبل العملية)؛ وتُدبَّر أدوية مثل مضادات التخثر وبعض أدوية السكري كما توصف؛ وتُستخدم قائمة منظمة الصحة العالمية في غرفة العمليات.
بعد الجراحة قيّم ABCDE. المضاعفات النموذجية بحسب الوقت:
- ساعات: النزف (تسرع القلب وانخفاض الضغط، حتى مع ضمادة جافة)، ومشكلات مجرى الهواء، واحتباس البول.
- الأيام 1–3: انخفاض انتفاخ الرئة (الانخماص)، والعدوى الصدرية، وانسداد الأمعاء الشللي، والهذيان.
- الأيام 3–10: عدوى الجرح، وتسرب المفاغرة، وانفتاق الجرح (غالبًا في الأيام 5–10).
- في أي وقت، وغالبًا في الأسبوعين الأولين: DVT والصمة الرئوية.
إذا انفتح الجرح وظهرت الأعضاء فغطِّها بضمادات معقمة مبللة بالمحلول الملحي، واثنِ الركبتين، واستدعِ الجراح. لا تدفعها إلى الداخل أبدًا.
4الجروح والألم
تلتئم الجروح عبر الإرقاء والالتهاب والتكاثر (نسيج حبيبي أحمر) والنضج. يحتاج الالتئام إلى البروتين وقاع جرح رطب وتروية دموية جيدة وغياب العدوى. اختر الضمادات بحسب الرطوبة: الهلام المائي يضيف رطوبة، والألجينات والرغوة تمتصها.
الألم هو ما يقوله المريض. قيّمه بمقياس تقدير، وأعطِ المسكن، ثم أعد التقييم. اجمع بين أدوية مختلفة الآلية (التسكين متعدد الوسائط) لتقليل الحاجة إلى الأفيونيات.
سلامة الأفيونيات: يزداد التسكين العميق قبل أن يبطؤ التنفس، لذا راقب التسكين العميق ومعدل التنفس معًا. وقد يخفي الأكسجين المساعد نقص التهوية. المريض وحده يضغط زر PCA. يُعايَر النالوكسون بجرعات صغيرة وقد يزول أثره قبل الأفيوني.
تحقّق ذاتي مريض على PCA أفيوني يصعب إيقاظه، ومعدل تنفسه 10/min وSpO₂ 97% على الأكسجين. ما أهم استنتاج؟
- المريض آمن لأن SpO₂ طبيعية
- المريض يحتاج إلى جرعة PCA أعلى
- المريض ينام جيدًا فحسب
- سمّية الأفيون محتملة رغم SpO₂ الطبيعية
الإجابة: سمّية الأفيون محتملة رغم SpO₂ الطبيعية. يُبقي الأكسجين التشبع مرتفعًا بينما يرتفع CO₂. والتسكين العميق المتزايد هو علامة الإنذار؛ والاعتماد على SpO₂ وحدها هو الخطأ الكلاسيكي.
5الأورام والحروق
الإنتان بنقص العدلات: يُعالَج أي مريض متوعك أثناء حضيض العلاج الكيميائي (غالبًا بعد 7–14 يومًا من العلاج) علاجًا عاجلًا، بمضادات حيوية وريدية خلال ساعة، حتى بدون حمى مرتفعة.
متلازمة تحلل الورم: يرفع موت الخلايا السريع البوتاسيوم والفوسفات وحمض اليوريك ويخفض الكالسيوم، فيتلف الكلى. والوقاية بالإماهة وآلوبيورينول أو راسبوريكاز.
سلامة العلاج الكيميائي: قفازات وأرواب مختبرة للعلاج الكيميائي، وعُدد معالجة الانسكابات، والحذر مع سوائل الجسم لنحو 48 ساعة، وعدم إعطاء فينكريستين داخل القراب أبدًا. وعند التسرب خارج الوريد أوقف التسريب واتبع السياسة.
الحروق: قدّر المساحة بقاعدة التسعات (البالغ: الرأس 9%، كل ذراع 9%، مقدّم الجذع ومؤخرته 18% لكل منهما، كل ساق 18%، العجان 1%)، محتسبًا الحروق جزئية السماكة وكاملة السماكة فقط. تقدّر صيغة باركلاند السوائل لأول 24 ساعة:
السوائل (mL) = 4 × الوزن (kg) × %TBSA
أعطِ النصف في أول 8 ساعات من وقت الحرق والنصف الآخر على مدى الـ 16 ساعة التالية، ثم عدّل بحسب إخراج بول يبلغ نحو 0,5 mL/kg/h عند البالغين.
تحقّق ذاتي في صيغة باركلاند، من أي وقت تُحسب أول 8 ساعات؟
- من الإدخال إلى وحدة الحروق
- من الوصول إلى قسم الطوارئ
- من بدء أول تسريب
- من وقت الحرق
الإجابة: من وقت الحرق. يبدأ فقدان السوائل عند الإصابة، لذا تبدأ الساعة حينها. والحساب من الوصول يؤخر السوائل التي فقدها المريض أصلًا.
6مثال محلول
حدّد ما هو الأخطر الآن، ثم تصرّف.
مثال محلولبعد أربع ساعات من استئصال جزء من الأمعاء، ارتفع معدل قلب السيد Janssen من 84 إلى 118/min وانخفض ضغط دمه من 132/80 إلى 92/56 mmHg. بطنه أكثر انتفاخًا وضمادة جرحه جافة. لديه PCA ويقول إن ألمه 6/10. ماذا تفعل؟
1ارتفاع معدل القلب وانخفاض ضغط الدم بعد الجراحة بوقت قصير يوحيان بالنزف. والضمادة الجافة لا تستبعد النزف داخل البطن.
2افحص مجرى الهواء والتنفس والتشبع، ثم الدورة الدموية: إعادة ملء الشعيرات، والجلد، وإخراج البول، وناتج المصارف. تأكد من وجود وصول وريدي.
3استدعِ الفريق الجراحي عاجلًا باستخدام SBAR. توقّع فحوص الدم ومنها المطابقة المصلية، والسوائل أو الدم كما توصف، وربما العودة إلى غرفة العمليات.
4واصل المراقبة وتقييم الألم. لا تنسب تسرع القلب إلى الألم قبل استبعاد النزف.
الإجابة اشتبه بنزف داخلي: قيّم ABCDE، وأمّن الوصول الوريدي، وصعّد عاجلًا، وراقب عن كثب.
7الأخطاء الشائعة وشكل الأسئلة
- الثقة بأول قيمة طبيعية للهيموغلوبين في نزف حاد.
- انتظار بلوغ الحرارة 38 °C قبل علاج مريض متوعك لديه نقص عدلات.
- الاعتماد على SpO₂ وحدها للحكم على سلامة الأفيونيات.
- احتساب الاحمرار البسيط ضمن مساحة الحرق، أو بدء ساعة باركلاند من الوصول.
- إعطاء ملينات في انسداد معوي ميكانيكي.
تختبر الأسئلة السهلة المصطلحات وحقائق الإسعافات الأولية. وتختبر الأسئلة المتوسطة الأسباب والمراقبة. وتعرض الأسئلة الصعبة مريضًا يتدهور وتطلب الإجراء الأول الأكثر أمانًا.
تعلّمه خطوة بخطوة في التطبيقتعلّمه خطوة بخطوة في التطبيق