Medizinisch-chirurgische Pflege: Herz-Kreislauf und Atmung von Grund auf lernen
Davor: Grundlagen der Pflege
1Was dieses Thema abdeckt
Die medizinisch-chirurgische Pflege (Med-Surg) ist die Pflege Erwachsener auf allgemeinen Krankenhausstationen. Herz- und Lungenprobleme sind die häufigsten Gründe, warum sich diese Patienten verschlechtern.
Dieses Thema umfasst Herzinsuffizienz, akute Koronarsyndrome, Hypertonie, die Grundlagen der Arrhythmien, Antikoagulanzien, Beingefäßerkrankungen, venöse Thromboembolie, COPD, Asthma, Pneumonie, Thoraxdrainagen und Sauerstoffsysteme.
Lerne bei jeder Erkrankung drei Dinge: wie sie am Krankenbett aussieht, was sie verschlimmert und was die Pflegefachperson zuerst prüft oder tut. Genau diese Zusammenhänge fragen Prüfungen ab.
2Herzinsuffizienz und akute Koronarsyndrome
Bei einer Herzinsuffizienz kann das Herz nicht genug Blut für den Bedarf des Körpers pumpen, sodass sich Flüssigkeit hinter der versagenden Herzkammer staut:
- Linksseitig: Das Blut staut sich in die Lunge zurück. Atemnot, Rasselgeräusche, Orthopnoe (Atemnot im Liegen) und nächtliches Aufwachen mit Atemnot.
- Rechtsseitig: Das Blut staut sich in die Körpervenen zurück. Knöchel- oder Sakralödeme, erhöhter Jugularvenendruck, vergrößerte Leber.
Wiege den Patienten täglich, zur selben Zeit und auf derselben Waage. Eine schnelle Zunahme von ein paar Kilogramm innerhalb weniger Tage bedeutet meist Flüssigkeit, nicht Fett. Diuretika senken das Kalium, und niedriges Kalium macht Digoxin giftiger.
Ein akutes Koronarsyndrom (ACS) ist eine Myokardischämie durch eine verschlossene oder verengte Koronararterie. Troponin bestätigt die Schädigung des Herzmuskels. Ein STEMI bedeutet meist eine vollständig verschlossene Arterie und erfordert eine notfallmäßige Reperfusion, am besten durch primäre PCI.
Gib Sauerstoff nur, wenn die Sättigung unter dem Zielwert liegt. Nitrate werden bei einem systolischen Druck unter etwa 90 mmHg, nach einem Phosphodiesterase-5-Hemmer wie Sildenafil zurückgehalten und bei einem rechtsventrikulären Infarkt mit großer Vorsicht eingesetzt.
Selbsttest Ein Patient mit Herzinsuffizienz hat in drei Tagen 2,5 kg zugenommen und hat neue Rasselgeräusche über beiden Lungenbasen. Was bedeutet das am wahrscheinlichsten?
- Dehydratation durch das Diuretikum
- Eine Atemwegsinfektion ohne Bezug zum Herzen
- Flüssigkeitsüberladung durch eine sich verschlechternde Herzinsuffizienz
- Normale Gewichtszunahme durch besseren Appetit
Antwort: Flüssigkeitsüberladung durch eine sich verschlechternde Herzinsuffizienz. Eine schnelle Gewichtszunahme mit Rasselgeräuschen ist Flüssigkeitsretention. Der Appetit erklärt nicht die Geschwindigkeit der Veränderung, und eine Dehydratation würde zu Gewichtsverlust führen, nicht zu Zunahme.
3Blutdruck, Rhythmus und Antikoagulation
Eine Hypertonie verursacht selten Beschwerden, deshalb findet man sie durch Messen. Sehr hoher Druck mit neuer Organschädigung (Verwirrtheit, Brustschmerz, Nierenschädigung) ist ein Notfall, wird aber schrittweise gesenkt: oft um nicht mehr als etwa 25 % in der ersten Stunde.
Vorhofflimmern verursacht einen absolut arrhythmischen Puls und ein Schlaganfallrisiko durch Gerinnsel in den Vorhöfen. Zähle den apikalen und den radialen Puls gleichzeitig eine volle Minute lang, um ein Pulsdefizit zu finden. Instabile Patienten (Schock, Brustschmerz, Verwirrtheit) brauchen eine dringende synchronisierte Kardioversion.
Antikoagulanzien verhindern die Bildung und das Wachstum von Gerinnseln. Lerne, wie jedes überwacht und antagonisiert wird:
- Warfarin: INR, meist 2–3; die Vitamin-K-Zufuhr konstant halten; antagonisiert durch Vitamin K und Prothrombinkomplex-Konzentrat.
- Unfraktioniertes Heparin: aPTT oder Anti-Xa; antagonisiert durch Protamin; achte auf die Thrombozyten wegen einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie.
- DOAKs wie Apixaban: keine routinemäßige Kontrolle, die Dosis hängt von der Nierenfunktion ab; es gibt spezifische Antidote.
Selbsttest Welcher Test dient der Überwachung von Warfarin?
- Anti-Xa-Spiegel
- INR
- Thrombozytenzahl
- aPTT
Antwort: INR. Warfarin verlängert die Prothrombinzeit, die als INR angegeben wird. aPTT und Anti-Xa-Spiegel werden bei Heparin verwendet; die Thrombozytenzahl wird wegen einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie kontrolliert.
4Beingefäße und venöse Thromboembolie
Arterielle und venöse Erkrankungen sehen unterschiedlich aus, weil die eine ein Problem des Zustroms und die andere des Abstroms ist:
- Arteriell: Schmerz beim Gehen (Claudicatio), kühle blasse Haut, schwache Pulse, schmerzhafte, wie ausgestanzte Geschwüre an den Zehen. Der Schmerz lässt eventuell nach, wenn die Beine herabhängen.
- Venös: Schweregefühl, Ödem, braune Haut, flache nässende Geschwüre oberhalb des inneren Knöchels. Hochlagern und Kompression helfen, aber erst nachdem ein ABI eine bedeutsame arterielle Erkrankung ausgeschlossen hat.
Ein kaltes, weißes, pulsloses, schmerzhaftes Bein ist eine akute Extremitätenischämie: ein Notfall. Nicht hochlagern, nicht komprimieren und nicht wärmen.
Eine TVT verursacht eine einseitige Wadenschwellung, Überwärmung und Schmerz. Eine Lungenembolie verursacht plötzliche Atemnot, atemabhängigen Schmerz, Tachykardie und niedrige Sättigung, oft mit freier Lunge beim Abhören. Prävention bedeutet Mobilisation, ausreichend Flüssigkeit und verordnete Prophylaxe.
5COPD, Asthma, Pneumonie, Thoraxdrainagen und Sauerstoff
Die COPD ist eine fixierte Atemwegsobstruktion, meist durch Rauchen. Viele Patienten haben ein Risiko für eine CO₂-Retention, daher liegt ihr Sauerstoffziel oft bei 88–92 % mit kontrolliertem Sauerstoff (Venturi-Maske oder Nasenbrille mit niedrigem Fluss). Die meisten anderen akut kranken Erwachsenen zielen auf 94–98 %.
Asthma ist eine variable, reversible Obstruktion. Eine stille Lunge, Erschöpfung, Verwirrtheit, eine SpO₂ unter 92 % oder ein steigender PaCO₂ sind lebensbedrohliche Zeichen. Häufiger Gebrauch des Bedarfssprays bedeutet oft schlechte Kontrolle.
Der Schweregrad einer Pneumonie wird oft mit dem CURB-65 bewertet: Confusion (Verwirrtheit), Urea (Harnstoff) > 7 mmol/L, Respiratory rate (Atemfrequenz) ≥ 30, niedriger Blutdruck (Blood pressure) und Alter ≥ 65.
Eine Thoraxdrainage funktioniert wie ein Einwegventil. Halte das System aufrecht und unterhalb der Brusthöhe, achte auf Schwingen und Blasenbildung und klemme es nicht routinemäßig ab. Wenn der Schlauch herausrutscht, decke die Öffnung mit einem okklusiven Verband ab und hole Hilfe.
Sauerstoffsysteme in aufsteigender Stärke: Nasenbrille (1–4 L/min), einfache Gesichtsmaske (5–10 L/min), Venturi-Maske (festgelegter Prozentsatz), Reservoirmaske (15 L/min), dann High-Flow-Sauerstoff über die Nase und Beatmungsunterstützung.
Selbsttest Der Wasserverschluss einer Thoraxdrainage bildet ständig Blasen, auch wenn der Patient ruhig atmet. Worauf deutet das hin?
- Auf ein Luftleck der Lunge oder des Systems
- Der Schlauch ist durch ein Gerinnsel verstopft
- Der Sog wurde abgeschaltet
- Die Lunge hat sich vollständig wieder entfaltet
Antwort: Auf ein Luftleck der Lunge oder des Systems. Ständige Blasenbildung bedeutet, dass fortwährend Luft durch den Wasserverschluss tritt. Eine wieder entfaltete Lunge oder ein verstopfter Schlauch würden die Blasenbildung beenden, nicht verursachen.
6Ein durchgerechnetes Beispiel
Gehe nach dem ABCDE-Schema vor und ordne jeden Befund einer Ursache zu, bevor du handelst.
Durchgerechnetes BeispielZwei Tage nach einem Kniegelenkersatz wird Frau Bakker plötzlich kurzatmig und ängstlich. Ihre Atemfrequenz beträgt 28/min, die SpO₂ 87 % unter Raumluft, die Herzfrequenz 122/min und der Blutdruck 104/66 mmHg. Sie hat beim Einatmen stechende Schmerzen. Ihre Lunge klingt frei. Was tust du?
1Der plötzliche Beginn nach einer orthopädischen Operation, atemabhängiger Schmerz, Tachykardie und Hypoxämie bei freier Lunge sprechen für eine Lungenembolie. Das ist ein Notfall.
2Sie spricht, also sind die Atemwege offen. Setze sie aufrecht hin und gib Sauerstoff mit einem Zielwert von 94–98 %; sie hat kein Risiko für eine CO₂-Retention.
3Ihr Blutdruck ist noch akzeptabel, aber sie ist tachykard. Sorge für einen i.v. Zugang und schließe eine kontinuierliche Überwachung an.
4Rufe mit SBAR dringend den Arzt zur Beurteilung. Erwarte Blutuntersuchungen, ein EKG, eine CT-Pulmonalisangiographie und die verordnete Antikoagulation. Gib keine Sedativa gegen die Angst.
Antwort Behandle es als mögliche Lungenembolie: Sauerstoff, aufrechte Position, Überwachung, dringende Eskalation und erneute Beurteilung.
7Häufige Fehler und wie Fragen aussehen
- Hochdosierten Sauerstoff bei einem COPD-Patienten mit einem Zielwert von 88–92 % geben und ihn nicht reduzieren.
- Ein ischämisches Bein hochlagern oder ein Bein komprimieren, bevor eine arterielle Erkrankung ausgeschlossen wurde.
- Eine Thoraxdrainage abklemmen, die noch Blasen bildet.
- Vergessen, dass niedriges Kalium Digoxin giftig macht und dass Diuretika das Kalium senken.
- Einen hohen Blutdruck ohne Organschädigung als Notfall behandeln oder ihn bei Organschädigung zu schnell senken.
Leichte Fragen prüfen Fakten: Normbereiche, Zeichen der Links- und Rechtsherzinsuffizienz, Flussraten von Geräten. Mittlere Fragen prüfen Begründungen: warum ein Arzneimittel einen bestimmten Test braucht oder warum ein Gerät verwendet wird. Schwere Fragen beschreiben einen sich verschlechternden Patienten und fragen, was du zuerst tust.
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