Psychiatrische Pflege: Übungsfragen mit Erklärungen

1Die therapeutische Beziehung

In der psychiatrischen Pflege ist die Beziehung selbst eine Behandlung. Peplau beschreibt drei Phasen: Orientierung (Vertrauen und Grenzen), Arbeitsphase (Probleme erkunden und neues Verhalten üben) und Beendigung (Fortschritte besprechen und die Beziehung abschließen).

Therapeutische Techniken helfen dem Patienten, zu sprechen:

• Offene Fragen: „Wie haben Sie sich gefühlt?“
• Spiegeln: „Sie haben das Gefühl, dass sich niemand um Sie kümmert.“
• Klären, zusammenfassen, fokussieren und Schweigen aushalten.
• Realität benennen: „Ich höre die Stimmen nicht, aber ich sehe, dass sie Sie belasten.“

Nicht-therapeutische Reaktionen blockieren die Kommunikation: falsche Beruhigung („Machen Sie sich keine Sorgen“), Ratschläge geben, billigen oder missbilligen, das Thema wechseln und „Warum“-Fragen, die den Patienten in die Defensive bringen.

Bei der Übertragung reagiert der Patient auf die Pflegekraft wie auf jemanden aus seiner Vergangenheit; die Gegenübertragung ist die eigene emotionale Reaktion der Pflegekraft und gehört in die Supervision.

2Abwehrmechanismen und der psychopathologische Befund

Abwehrmechanismen schützen vor Angst, meist unbewusst:

• Verleugnung: die Realität nicht akzeptieren. Projektion: eigene Gefühle auf andere übertragen.
• Verschiebung: Gefühle auf ein sichereres Ziel lenken. Rationalisierung: eine logisch klingende Ausrede.
• Regression: Rückfall in eine frühere Entwicklungsstufe. Reaktionsbildung: das gegenteilige Gefühl zeigen.
• Verdrängung ist unbewusst; Unterdrückung ist bewusst. Sublimierung ist ein reifer Abwehrmechanismus.

Der psychopathologische Befund beschreibt den Patienten im Hier und Jetzt:

• Erscheinungsbild, Verhalten und Sprache.
• Stimmung (was der Patient sagt) und Affekt (was du beobachtest: flach, abgestumpft, labil, inadäquat).
• Formales Denken: Ideenflucht, Weitschweifigkeit, Umständlichkeit, Assoziationslockerung, Klangassoziationen, Neologismen.
• Inhaltliches Denken: Wahn, Zwangsgedanken, Suizid- oder Fremdgefährdungsgedanken.
• Wahrnehmung (Halluzinationen, Illusionen), Kognition, Krankheitseinsicht und Urteilsfähigkeit.

3Die wichtigsten Störungsbilder im Überblick

• Schizophrenie: Positivsymptome (Halluzinationen, Wahn, Desorganisation) und Negativsymptome (Antriebslosigkeit, Alogie, Anhedonie, flacher Affekt). Diskutiere nicht mit dem Wahn; gehe auf das Gefühl ein und bleibe bei der Realität.
• Depression: gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Hoffnungslosigkeit. Erfasse bei jedem Kontakt das Suizidrisiko.
• Bipolare Manie: geringes Schlafbedürfnis, Größenideen, Rededrang. Biete eine reizarme Umgebung, klare Grenzen und Fingerfood an.
• Angst und Panik: bleibe beim Patienten, sprich in kurzen Sätzen und sorge für einen ruhigen Raum. Schließe körperliche Ursachen von Brustschmerzen aus.
• Zwangsstörung: Rituale nicht abrupt unterbinden. PTBS: bei Flashbacks Grounding anwenden.
• Borderline-Persönlichkeitsstörung: Spaltung und Selbstverletzung; einheitliche Grenzen im Team einhalten.
• Essstörungen: bei Bulimie auf Kalium achten, bei Anorexie auf das Refeeding-Syndrom.
• Alkoholentzug: Tremor nach 6–24 Stunden, Krampfanfälle nach 12–48 Stunden, Delirium tremens nach etwa 48–96 Stunden. Benzodiazepine und Thiamin.
• Delir: akut und fluktuierend, mit einer körperlichen Ursache. Demenz: schleichend.

4Psychopharmaka: worauf Pflegekräfte achten

• SSRI: volle Wirkung erst nach mehreren Wochen; zu Beginn der Behandlung auf Suizidgedanken achten, besonders bei jungen Menschen.
• MAO-Hemmer: tyraminreiche Lebensmittel meiden. Starke Hinterkopfschmerzen können eine hypertensive Krise sein. Vor einem SSRI ist eine Auswaschphase von etwa 2 Wochen einzuhalten.
• Trizyklika: anticholinerge Wirkungen; eine Überdosis verursacht Herzrhythmusstörungen und Krampfanfälle.
• Lithium: enger Bereich, oft mit etwa 0,6–1,2 mmol/L angegeben (Zielwerte variieren). Dehydratation, wenig Salz, NSAR, Thiazide und ACE-Hemmer erhöhen den Spiegel. Blutentnahme etwa 12 Stunden nach der Dosis; Nieren- und Schilddrüsenfunktion überwachen.
• Valproat: Leber, Bauchspeicheldrüse, Schwangerschaft. Carbamazepin: Blutbild und Haut. Lamotrigin: jeden Hautausschlag melden.
• Antipsychotika der ersten Generation: akute Dystonie, Akathisie, Parkinsonoid, Spätdyskinesien.
• Antipsychotika der zweiten Generation: Gewicht, Glukose und Blutfette.
• Clozapin: regelmäßige Neutrophilenkontrollen; Fieber oder Halsschmerzen sofort melden; auf Obstipation, Myokarditis und Krampfanfälle achten. Ein Rauchstopp kann den Spiegel erhöhen.
• Benzodiazepine: Sedierung und Abhängigkeit; ausschleichen, nach langer Anwendung nie abrupt absetzen.

Zwei Notfälle werden oft verwechselt. Das maligne neuroleptische Syndrom entwickelt sich über Tage nach einem Dopaminblocker, mit Fieber, „Bleirohr“-Rigor, Verwirrtheit und erhöhter CK.

Das Serotoninsyndrom beginnt innerhalb von Stunden nach einer serotonergen Änderung, mit Unruhe, Schwitzen, Hyperreflexie und Klonus. In beiden Fällen: Medikament absetzen und umgehend ärztliche Hilfe holen.

5Sicherheit, Risiko und Recht

Suizidrisiko: direkt fragen; Fragen erhöht das Risiko nicht. Erkunde Gedanken, Plan, Absicht, Mittel, Zeitpunkt, frühere Versuche und Schutzfaktoren. Ein früherer Suizidversuch ist ein starker Risikofaktor.

Warnzeichen sind das Verschenken von Besitz, Abschiednehmen, plötzliche Ruhe nach tiefer Depression und Äußerungen, eine Last zu sein. Nichtsuizidverträge sind nicht verlässlich; nutze Sicherheitspläne, schränke den Zugang zu Mitteln ein und beobachte bei hohem Risiko engmaschig.

Aggression: erkenne frühe Anzeichen (Auf- und Abgehen, geballte Fäuste, erhobene Stimme) und deeskaliere ruhig, mit sicherem Abstand und einem Fluchtweg. Fixierung und Isolierung sind das letzte Mittel, mit durchgehender Überwachung von Atmung und Kreislauf.

Allgemeine rechtliche und ethische Grundsätze (die Gesetze unterscheiden sich von Land zu Land): die am wenigsten einschränkende Alternative, die informierte Einwilligung und das Recht, sie zu widerrufen, die Prüfung der Einwilligungsfähigkeit, die Rechte untergebrachter Patienten und die Schweigepflicht mit Ausnahmen bei ernster Gefahr für den Patienten oder eine identifizierbare Person.

6Ein durchgerechnetes Beispiel

Entscheide deinen nächsten Schritt, bevor du jeden öffnest.

7So sehen Prüfungsaufgaben aus

• Leicht (Fachbegriffe und Fakten): Abwehrmechanismen, Stimmung versus Affekt, Symptome einer Störung, Wirkstoffklassen.
• Mittel (Anwendung der Konzepte): die therapeutische Reaktion wählen, Begriffe des psychopathologischen Befunds, Lithium-Patientenschulung, Nebenwirkungen und Überwachung.
• Schwer (Fälle und Analyse): welcher Patient zuerst, welcher Befund sofort Folgemaßnahmen braucht, eine Intoxikation oder einen Medikamentennotfall erkennen und bei Suizid- oder Gewaltrisiko im ethischen Rahmen handeln.

Bei schweren Fragen kommt die Sicherheit zuerst: körperliche Notfälle und unmittelbare Gefahr für Leib und Leben vor Kommunikationszielen.