Klinische Assessment-Scores: Übungsaufgaben mit Schritt-für-Schritt-Lösungen

1Warum Scores verwendet werden

Assessment-Scores machen aus Beobachtungen eine Zahl, sodass jede Pflegekraft denselben Patienten auf dieselbe Weise erfasst und eine Veränderung im Zeitverlauf leicht zu erkennen ist. Jeder Score hat feste Bestandteile, feste Punkte pro Bestandteil und veröffentlichte Grenzwerte.

Dieses Thema übt die Rechnung und das Lesen der Score-Tabellen:

• Neurologisch und Neugeborene: Glasgow Coma Scale (GCS) und APGAR.
• Risiko-Scores: Braden (Dekubitus), Morse (Stürze) und NEWS2 (Frühwarnscore).
• Abgeleitete Werte: mittlerer arterieller Druck, Pulsdruck, Schockindex und Body-Mass-Index.

Scores unterstützen das klinische Urteil; sie ersetzen es nie. Tabellen und Grenzwerte unterscheiden sich zwischen Kliniken, verwende daher immer die Version, die dein Kurs oder dein Arbeitsplatz vorgibt.

2Glasgow Coma Scale und APGAR

Der GCS addiert die beste Reaktion in drei Bereichen:

• Augen (E, 1–4): spontan 4, auf Geräusch 3, auf Druck 2, keine 1.
• Verbal (V, 1–5): orientiert 5, verwirrt 4, unpassende Worte 3, unverständliche Laute 2, keine 1.
• Motorik (M, 1–6): befolgt Aufforderungen 6, gezielte Abwehr 5, normale Beugung (Wegziehen) 4, abnorme Beugung 3, Streckung 2, keine 1.

Die Summe reicht von 3 bis 15. Nach einem Schädel-Hirn-Trauma gelten 13–15 meist als leicht, 9–12 als mittelschwer und 3–8 als schwer.

Der APGAR-Score beurteilt ein Neugeborenes nach 1 und 5 Minuten: Appearance (Hautfarbe), Pulse (Herzfrequenz), Grimace (Reflexe), Activity (Muskeltonus) und Respiration (Atmung), jeweils 0, 1 oder 2. Ein Puls unter 100/min ergibt 1; 100/min oder mehr ergibt 2. Eine Summe von 7–10 ist beruhigend, 4–6 mäßig auffällig und 0–3 niedrig.

3Braden und Morse

Die Braden-Skala beurteilt das Dekubitusrisiko mit sechs Subskalen. Sensorische Wahrnehmung, Feuchtigkeit, Aktivität, Mobilität und Ernährung werden mit 1 (am schlechtesten) bis 4 (kein Problem) bewertet; Reibung und Scherkräfte mit 1 bis 3. Die Summe reicht von 6 bis 23, und eine niedrigere Summe bedeutet ein höheres Risiko.

Gängige Braden-Bereiche: 19–23 kein Risiko, 15–18 gering, 13–14 mittel, 10–12 hoch und 9 oder weniger sehr hohes Risiko.

Die Morse-Sturzskala addiert sechs Items: ein Sturz in den letzten 3 Monaten 25, eine Nebendiagnose 15, eine Gehhilfe 15 (Gehen an Möbeln 30), i.v. Therapie oder Venenverweilkanüle mit Verschluss 20, ein schwacher Gang 10 (beeinträchtigt 20) und das Vergessen der eigenen Grenzen 15. Die Summe reicht von 0 bis 125.

Die Morse-Grenzwerte unterscheiden sich zwischen Kliniken; ein gängiger Satz ist 0–24 niedrig, 25–44 mittel und 45 oder mehr hoch.

4NEWS2

Der National Early Warning Score 2 (Royal College of Physicians, 2017) bewertet sieben Beobachtungen anhand einer Tabelle: Atemfrequenz, SpO₂ (Skala 1 für die meisten Patienten), Raumluft oder zusätzlicher Sauerstoff, systolischer Blutdruck, Puls, Bewusstsein auf der ACVPU-Skala und Temperatur.

• Jeder Wert fällt in einen Bereich mit 0, 1, 2 oder 3 Punkten. Zusätzlicher Sauerstoff ergibt 2, und neue Verwirrtheit, Reaktion nur auf Ansprache oder Schmerz oder keine Reaktion ergeben 3.
• Klinisches Risiko: Eine Summe von 0–4 ist niedrig; ein Wert von 3 in einem einzelnen Parameter ist niedrig bis mittel; 5–6 ist mittel; 7 oder mehr ist hoch.

Eine Summe von 5 oder mehr oder irgendeine einzelne 3 erfordert eine zeitnahe Beurteilung durch eine klinisch tätige Person. Die SpO₂-Skala 2 wird nur bei Patienten mit einem verordneten Zielbereich von 88–92 % verwendet.

5Blutdruckwerte und BMI

Der diastolische Druck zählt im mittleren arteriellen Druck doppelt, weil etwa zwei Drittel jedes Herzschlags Diastole sind. Ein MAP von mindestens etwa 65 mmHg ist ein gängiges Ziel. Der Schockindex liegt normalerweise bei etwa 0,5–0,7; über etwa 1 ist ein Warnzeichen.

WHO-Kategorien für Erwachsene: unter 18,5 Untergewicht, 18,5–24,9 normal, 25–29,9 Übergewicht, 30–34,9 Adipositas Grad I, 35–39,9 Grad II, 40 oder mehr Grad III.

6Häufige Fehler

• Den GCS bei 0 zu beginnen: Der niedrigste mögliche Wert ist 3.
• Gezielte Abwehr (5) mit Wegziehen (4) zu verwechseln oder verwirrtes Sprechen (4) mit unpassenden Worten (3).
• Reibung und Scherkräfte bei der Braden-Skala bis 4 zu bewerten; sie endet bei 3.
• Zu vergessen, dass ein einzelner NEWS2-Wert von 3 die Risikogruppe erhöht.
• Den einfachen Mittelwert aus RRsys und RRdia als MAP zu nehmen.
• Die Körpergröße in Zentimetern in die BMI-Formel einzusetzen.

7So sehen Prüfungsaufgaben aus

• Leicht: GCS, APGAR, MAP und BMI. Addiere GCS oder APGAR aus beschriebenen Reaktionen und berechne MAP, Pulsdruck und BMI.
• Mittel: Braden, Morse, NEWS2 und Schockindex. Addiere die Risiko-Scores, verwende die NEWS2-Tabelle, berechne den Schockindex und stufe ein Schädel-Hirn-Trauma nach dem GCS ein.
• Schwer: Risikokategorien und Interpretation. Klicke auf die NEWS2-Risikogruppe, die Braden- oder Morse-Risikostufe, die Bedeutung des APGAR oder die BMI-Kategorie und rechne von einem MAP-Ziel auf einen diastolischen Druck zurück.