Priorisierung und Delegation von Grund auf lernen
Davor: Grundlagen der Pflege
1Was Prioritätsfragen verlangen
Viele Pflegeprüfungsfragen, auch im NCLEX-Stil, fragen, welchen Patienten du zuerst siehst, welche Maßnahme zuerst kommt oder welche Aufgabe du delegieren kannst. Oft ist jede Option etwas, das eine gute Pflegekraft tun würde. Die Frage betrifft die Reihenfolge.
Stelle dir zur Beantwortung eine Frage: Was schadet diesem Patienten am schnellsten, wenn ich nichts tue? Wähle dann die Option, die diese Bedrohung behandelt, oder das Assessment, von dem die nächsten Schritte abhängen.
Mehrere Rahmenwerke helfen bei der Entscheidung. Sie konkurrieren nicht; sie sind verschiedene Blickwinkel auf dieselbe Idee:
- ABC: Atemweg, dann Atmung, dann Kreislauf.
- Maslows Hierarchie: körperliche Bedürfnisse, dann Sicherheit, dann Liebe und Zugehörigkeit, Wertschätzung und Selbstverwirklichung.
- Akut vor chronisch, instabil vor stabil, tatsächlich vor potenziell und unerwartet vor erwartet.
- Der Pflegeprozess: erst beurteilen, dann handeln, außer in einem Notfall.
Selbsttest Eine Prioritätsfrage nennt vier Maßnahmen, die alle richtig sind. Wonach fragt sie wirklich?
- Welche Maßnahme am häufigsten durchgeführt wird
- Welche Maßnahme am meisten Zeit braucht
- Welche Maßnahme die einzig richtige ist
- Welche Maßnahme zuerst kommen sollte
Antwort: Welche Maßnahme zuerst kommen sollte. Wenn alle Optionen vernünftig sind, geht es in der Frage um die Reihenfolge. Wer nach der einen „richtigen“ Option sucht, denkt zu viel nach und wählt einen Distraktor.
2ABC, Maslow und die Vergleichsregeln
ABC. Ein verlegter Atemweg tötet in Minuten, daher kommt er zuerst: Stridor, Schwellung der Zunge oder des Rachens, Gurgeln, eine neu aufgetretene heisere Stimme nach einer Halsoperation.
Die Atmung kommt als Nächstes: eine sehr schnelle oder sehr langsame Frequenz, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, fallende SpO₂. Dann der Kreislauf: Blutung, fallender Blutdruck, steigender Puls, schlechte Perfusion.
Beim Herzstillstand ändert sich die Reihenfolge zu C-A-B: Die Kompressionen beginnen sofort, weil der Blutfluss zum Gehirn gestoppt hat.
Maslow. Körperliche Bedürfnisse wie Sauerstoff, Flüssigkeit, Ernährung und Ausscheidung kommen vor der Sicherheit, und Sicherheit kommt vor psychischen Bedürfnissen. Die Ausnahme ist ein unmittelbares Sicherheitsrisiko, etwa ein Patient mit einem Suizidplan, das ein stabiles körperliches Bedürfnis übertrifft.
Vergleiche dann die Patienten mit diesen Regeln:
- Akut vs. chronisch. Neue verwaschene Sprache geht vor lang bestehender Arthritis.
- Instabil vs. stabil. Ein in der letzten Stunde fallender Blutdruck geht vor einem gleichbleibend hohen.
- Unerwartet vs. erwartet. Schmerzen in der rechten Schulter nach einer Laparoskopie sind zu erwarten; schwarzer, teerartiger Stuhl unter Heparin nicht.
- Systemisch vs. lokal. Zeichen einer Sepsis gehen vor einer geröteten Stelle um eine Wunde.
- Ausgangswert. Eine SpO₂ von 90 % bei einem COPD-Patienten mit einem Zielbereich von 88–92 % ist für diesen Patienten normal.
Selbsttest Welchen Patienten solltest du zuerst sehen?
- Ein COPD-Patient mit einer SpO₂ von 90 %, innerhalb des verordneten Zielbereichs
- Ein Patient mit chronischen Rückenschmerzen von 6/10
- Ein Patient mit neuem Stridor nach einer Schilddrüsenoperation
- Ein Patient, der nach der Entlassung fragt
Antwort: Ein Patient mit neuem Stridor nach einer Schilddrüsenoperation. Stridor ist ein Atemwegsproblem und kommt bei ABC zuerst. Der COPD-Patient liegt im Zielbereich, dieser Wert ist also zu erwarten; Schmerz- und Entlassungsfragen können warten.
3Delegation und Aufgabenverteilung
Die Delegation überträgt einer kompetenten Person die Befugnis, eine ausgewählte Aufgabe auszuführen. Die delegierende Pflegekraft bleibt für die Entscheidung und die Beaufsichtigung verantwortlich; die Person, an die delegiert wird, ist dafür verantwortlich, die Aufgabe korrekt auszuführen.
Verwende die fünf Rs der Delegation:
- Richtige Aufgabe: Routine, mit vorhersehbarem Ergebnis und für diese Rolle erlaubt.
- Richtige Umstände: Der Patient ist stabil und die Situation geeignet.
- Richtige Person: Die Person ist für diese Aufgabe geschult und kompetent.
- Richtige Anweisungen und Kommunikation: was zu tun ist, wann und was genau zu berichten ist.
- Richtige Aufsicht und Evaluation: nachfragen, Rückmeldung geben und das Ergebnis prüfen.
Allgemein nach Lehrbuch teilen sich die Rollen wie folgt auf. Der genaue Umfang unterscheidet sich zwischen Bundesländern und Staaten, daher gelten die örtlichen Regeln.
- Pflegehilfskräfte (ohne Pflegeerlaubnis): Körperpflege, Essen anreichen ohne Schluckrisiko, Mobilisation und Gehen mit stabilen Patienten, routinemäßige Vitalzeichen, Ein- und Ausfuhr, Wiegen, Routineproben.
- LPN/LVN (Pflegefachassistenz): Versorgung stabiler Patienten mit vorhersehbarem Bedarf, viele Medikamente, Verbände, Katheter, Datenerhebung und Vertiefung der Anleitung.
- RN (Pflegefachperson): Assessment (besonders das erste), Pflegeplanung, Erstanleitung, Evaluation, instabile Patienten, Triage und Beginn von Bluttransfusionen.
Assessment, Anleitung, Evaluation und pflegerisches Urteil werden nie an Hilfskräfte delegiert.
Selbsttest Eine Pflegekraft sagt zu einer Hilfskraft: „Behalte Frau Diaz im Auge.“ Welches R der Delegation fehlt?
- Richtige Anweisungen und Kommunikation
- Richtige Aufgabe
- Richtige Person
- Richtige Umstände
Antwort: Richtige Anweisungen und Kommunikation. Die Anweisung sagt nicht, was zu messen ist, wann und was zu berichten ist. Aufgabe und Person mögen in Ordnung sein; es scheitert an der Kommunikation.
4Triage
Die Triage ordnet Patienten nach Dringlichkeit, nicht nach Ankunftszeit.
Der Emergency Severity Index (ESI), der in vielen Notaufnahmen verwendet wird, hat fünf Stufen:
- Stufe 1: braucht eine sofortige lebensrettende Maßnahme (zum Beispiel keine Atmung).
- Stufe 2: Hochrisikosituation, neue Verwirrtheit oder starke Schmerzen bzw. starke Belastung (zum Beispiel Brustschmerzen).
- Die Stufen 3–5 hängen von den erwarteten Ressourcen bei einem stabilen Patienten ab: zwei oder mehr ist Stufe 3, eine ist Stufe 4, keine ist Stufe 5. Labortests zählen als eine Ressource, Bildgebung als eine weitere.
Die Triage bei einem Massenanfall von Verletzten zielt darauf ab, möglichst vielen Menschen am meisten zu nützen. Bei der START-Triage sind gehfähige Opfer grün (leicht verletzt). Bei den übrigen prüfst du Atmung, Perfusion und Bewusstseinslage:
- Keine Atmung, nachdem der Atemweg geöffnet wurde: schwarz (verstorben oder abwartend).
- Atmung über 30/min, kein Radialispuls oder Rekapillarisierungszeit über 2 Sekunden oder kann einfache Aufforderungen nicht befolgen: rot (sofort).
- Besteht alle drei Prüfungen, kann aber nicht gehen: gelb (aufgeschoben).
Selbsttest Bei der START-Triage atmet ein nicht gehfähiges Opfer 26-mal pro Minute, hat keinen Radialispuls und befolgt Aufforderungen. Welche Kategorie?
- Gelb (aufgeschoben)
- Grün (leicht verletzt)
- Rot (sofort)
- Schwarz (abwartend)
Antwort: Rot (sofort). Die Atemprüfung ist bestanden, aber die Perfusionsprüfung fällt durch, daher ist das Opfer rot. Nach der Atemprüfung aufzuhören ergibt gelb, was die klassische Falle ist.
5Ein durchgerechnetes Beispiel
Reihe die Patienten selbst, bevor du jeden Schritt öffnest.
Durchgerechnetes BeispielVier Patienten nach der Übergabe. A: 1 Stunde nach Herzkatheteruntersuchung über die Leiste, neue Rückenschmerzen, Puls 116/min, RR 94/60 mmHg. B: Tag 2 nach Hernienoperation, Schmerz 5/10, Analgetikum bald fällig. C: COPD, SpO₂ 89 %, Zielbereich 88–92 %. D: Glukose 190 mg/dL (10,6 mmol/L) vor dem Mittagessen. Wen siehst du zuerst, und was kannst du delegieren?
1Patient A hat nach einer arteriellen Punktion neue Schmerzen, Tachykardie und einen niedrigen Blutdruck. Dieses Muster spricht für eine verborgene Blutung, möglicherweise retroperitoneal. Sie ist akut, unerwartet und betrifft den Kreislauf.
2Patient C liegt im verordneten Zielbereich, das ist also zu erwarten. Patient B hat erwartete Schmerzen, auf die schon geplant ist. Patient D hat eine erhöhte Glukose, die heute Aufmerksamkeit braucht, aber kein Notfall ist.
3Sieh zuerst Patient A: Punktionsstelle und Pulse prüfen, Vitalzeichen wiederholen, den Patienten flach lagern und sofort eskalieren.
4Eine Hilfskraft kann bei den Patienten B und C routinemäßig die Vitalzeichen messen und bei der Körperpflege helfen, mit klaren Grenzen: „Sagen Sie mir sofort Bescheid, wenn die SpO₂ unter 88 % fällt oder der Schmerz zunimmt.“ Das Assessment von Patient A bleibt bei dir.
Antwort Zuerst Patient A (mögliche Blutung mit Schock), dann die anderen; delegiere nur Routineaufgaben bei stabilen Patienten, mit konkreten Meldegrenzen.
6Häufige Fehler
- Den Patienten mit der dramatischsten Zahl zu wählen statt den, dessen Zustand sich verändert.
- Einen erwarteten Befund, etwa bei einem COPD-Patienten im Zielbereich, als Notfall zu behandeln.
- Die ärztliche Person zu rufen, bevor der Patient beurteilt wurde, wenn die Lage noch unklar ist.
- Eine Aufgabe an eine Hilfskraft zu delegieren, weil beim Patienten „nur“ Vitalzeichen anstehen, obwohl der Patient instabil ist.
- Zu vergessen, dass die Pflegekraft nach der Delegation verantwortlich bleibt.
- Die Alltagstriage bei einer Katastrophe zu verwenden: Bei einem Massenanfall gehen knappe Ressourcen an die, die gerettet werden können.
Selbsttest Eine Hilfskraft meldet, dass ein Patient einen Tag nach einer Operation neu unruhig ist und einen Puls von 124/min hat. Was tust du?
- Den Patienten sofort selbst beurteilen
- Die Hilfskraft bitten, beim Patienten zu bleiben und am Ende der Schicht zu berichten
- Die Hilfskraft bitten, in einer Stunde erneut zu kontrollieren
- Die Werte für die nächste Runde dokumentieren
Antwort: Den Patienten sofort selbst beurteilen. Eine neue Veränderung macht den Patienten instabil, und das Assessment eines instabilen Patienten ist eine Aufgabe der Pflegefachperson. Zu warten oder es der Hilfskraft zu überlassen, verzögert die Versorgung bei einer möglichen Blutung, Sepsis oder Hypoxie.
7So sehen Prüfungsaufgaben aus
- Leicht (Fachbegriffe und Fakten): die ABC-Reihenfolge, Maslows Stufen, die fünf Rs der Delegation, Triagefarben und ESI-Stufen.
- Mittel (Anwendung der Konzepte): welchen von zwei oder drei Patienten du zuerst siehst, welches R der Delegation fehlt, welche Aufgabe zu welcher Rolle passt.
- Schwer (Fälle und Analyse): vier Patienten mit subtilen Befunden, START-Entscheidungen mit einer Falle, unsichere Anordnungen und der Dienstweg, die Entscheidung, was in einer vollen Schicht delegiert wird.
Lies jede Option, streiche die stabilen oder erwarteten und wähle die Bedrohung, die akut und unerwartet ist und dem Atemweg am nächsten liegt.
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