Laborwerte und Elektrolyte von Grund auf lernen
Davor: Grundlagen der Pflege
1Wie man ein Laborergebnis liest
Ein Laborwert bedeutet für sich allein wenig. Pflegefachpersonen lesen ihn vor drei Dingen: dem Referenzbereich, dem Ausgangswert und Verlauf des Patienten und dem Patienten vor ihnen.
Die Referenzbereiche in dieser Lektion sind typische Lehrbuchwerte für Erwachsene. Jedes Labor veröffentlicht eigene Bereiche, die von seinen Methoden und Geräten abhängen; verwende daher immer den im Befund gedruckten Bereich.
Berichte in den USA verwenden oft mg/dL und mEq/L; viele andere Länder verwenden mmol/L. Bei einfach geladenen Ionen wie Natrium und Kalium entspricht 1 mEq/L genau 1 mmol/L, die Zahlen sind also gleich.
Bevor du auf ein überraschendes Ergebnis reagierst, denke an die Probe: Eine hämolysierte Probe erhöht das Kalium, und Blut, das nahe einer laufenden Infusion abgenommen wurde, ergibt ein verdünntes oder verunreinigtes Ergebnis. Ein kritischer Wert wird zurückgelesen, der Patient beurteilt und die ärztliche Person umgehend informiert.
Selbsttest Welchen Referenzbereich solltest du zur Beurteilung des Ergebnisses eines Patienten verwenden?
- Den Bereich des Labors, das den Test durchgeführt hat
- Den Bereich in deinem Lehrbuch
- Den Bereich, der in deinem früheren Krankenhaus verwendet wurde
- Den weitesten Bereich, den du kennst
Antwort: Den Bereich des Labors, das den Test durchgeführt hat. Die Bereiche unterscheiden sich zwischen den Laboren, daher gilt der Bereich des Befunds selbst. Lehrbuchbereiche dienen dazu, die typischen Werte zu lernen.
2Natrium und Kalium
Natrium (etwa 135–145 mEq/L) steuert die Wasserbewegung, daher zeigen sich seine Störungen im Gehirn.
- Hyponatriämie (unter 135): Kopfschmerzen, Übelkeit, Verwirrtheit, Krampfanfälle. Ursachen sind unter anderem SIADH, Thiazide und zu viel freies Wasser. Krampfprophylaxe treffen; bei SIADH die Flüssigkeit beschränken. Eine chronische Hyponatriämie langsam korrigieren, um eine osmotische Demyelinisierung zu vermeiden.
- Hypernatriämie (über 145): Durst, trockene Schleimhäute, Unruhe, Agitiertheit. Meist ein Wasserdefizit, etwa bei Diabetes insipidus. Langsam korrigieren, um ein Hirnödem zu vermeiden.
Kalium (etwa 3,5–5,0 mEq/L) steuert die elektrische Stabilität von Muskel- und Herzzellen.
- Hypokaliämie: Schwäche, Krämpfe, Obstipation, flache T-Wellen und U-Wellen, Herzrhythmusstörungen. Sie verstärkt die Digoxin-Toxizität. Kalium i.v. wird immer verdünnt, per Pumpe gegeben und nie als i.v. Bolus; prüfe zuerst die Urinausscheidung.
- Hyperkaliämie: Schwäche, Kribbeln, hohe spitze T-Wellen, ein breiter QRS und Herzrhythmusstörungen. Calciumgluconat schützt das Herz; Insulin mit Glukose verschiebt Kalium in die Zellen; Binder, Diuretika oder Dialyse entfernen es.
Selbsttest Welche Behandlung der Hyperkaliämie stabilisiert das Herz, ohne den Kaliumspiegel zu senken?
- Calciumgluconat i.v.
- Dialyse
- Ein Kaliumbinder
- Insulin mit Glukose i.v.
Antwort: Calciumgluconat i.v.. Calcium wirkt innerhalb von Minuten an den Membranen der Herzzellen, verändert aber das Kalium nicht. Insulin verschiebt Kalium in die Zellen, und Binder und Dialyse entfernen es.
3Calcium, Magnesium und Phosphat
Calcium (gesamt etwa 8,5–10,5 mg/dL, 2,1–2,6 mmol/L). Etwa 40 % sind an Albumin gebunden, sodass ein niedriges Albumin das Gesamtcalcium senkt; bei Zweifeln das ionisierte Calcium bestimmen.
- Hypokalzämie macht Nerven übererregbar: Kribbeln um den Mund, Krämpfe, Chvostek- und Trousseau-Zeichen, Laryngospasmus, ein langes QT. Nach Schilddrüsen- oder Nebenschilddrüsenoperationen darauf achten.
- Hyperkalzämie bewirkt das Gegenteil: „Stein-, Bein- und Magenpein“ (Knochenschmerzen, Nierensteine, Obstipation, Verwirrtheit) und ein kurzes QT. Häufig bei Krebs; die erste Behandlung ist NaCl-Lösung i.v.
Magnesium (etwa 1,3–2,1 mEq/L, 0,65–1,05 mmol/L). Niedriges Magnesium verursacht Tremor, gesteigerte Reflexe und Torsades de pointes und hält das Kalium niedrig, bis es ersetzt wird. Hohes Magnesium, zum Beispiel unter einer Magnesiumsulfat-Infusion, hebt die Reflexe auf und verlangsamt die Atmung; Calciumgluconat ist das Antidot.
Phosphat (etwa 2,5–4,5 mg/dL, 0,8–1,5 mmol/L) bewegt sich gegenläufig zu Calcium. Es steigt bei Nierenerkrankungen (Binder werden zu den Mahlzeiten genommen) und kann beim Refeeding-Syndrom stark abfallen, was die Atemmuskulatur schwächt.
Selbsttest Welcher Befund spricht während einer Magnesiumsulfat-Infusion für eine Intoxikation?
- Ein positives Chvostek-Zeichen
- Fehlende Patellarsehnenreflexe
- Gesteigerte Reflexe
- Muskelzuckungen
Antwort: Fehlende Patellarsehnenreflexe. Hohes Magnesium dämpft die Nerven- und Muskelaktivität, und der Verlust der Reflexe ist meist das erste Zeichen. Zuckungen, gesteigerte Reflexe und das Chvostek-Zeichen weisen auf niedriges Magnesium oder niedriges Calcium hin.
4Blutbild, Gerinnung, Niere, Leber und Glukose
- Hämoglobin etwa 12–16 g/dL bei Frauen und 14–18 g/dL bei Männern; niedrig bedeutet Anämie (Müdigkeit, Blässe, Tachykardie).
- Weiße Blutkörperchen etwa 4,5–11 × 10³/µL. Eine absolute Neutrophilenzahl unter 1,5 × 10³/µL ist eine Neutropenie; Fieber ist dann ein Notfall.
- Thrombozyten etwa 150–400 × 10³/µL. Unter etwa 50 × 10³/µL gelten Blutungsvorsichtsmaßnahmen: weiche Zahnbürste, Elektrorasierer, keine i.m. Injektionen.
- INR etwa 1,0 ohne Antikoagulanzien; üblicher Zielwert unter Warfarin 2,0–3,0. Die aPTT (oder Anti-Xa) überwacht unfraktioniertes Heparin. Vitamin K hebt Warfarin auf; Protamin hebt Heparin auf.
- Nieren: Kreatinin etwa 0,6–1,2 mg/dL (53–106 µmol/L), Harnstoff-Stickstoff (BUN) etwa 7–20 mg/dL. Ein stärker als das Kreatinin steigender BUN spricht für eine Dehydratation.
- Leber: ALT und AST steigen bei Leberzellschäden; Bilirubin verursacht Ikterus; niedriges Albumin und ein hoher INR zeigen eine schlechte Leberfunktion.
- Glukose: nüchtern etwa 70–99 mg/dL (3,9–5,5 mmol/L); unter 70 mg/dL (3,9 mmol/L) behandeln. HbA1c spiegelt etwa 2–3 Monate wider; 6,5 % (48 mmol/mol) oder mehr erfüllt ein diagnostisches Kriterium für Diabetes.
- Herz: Troponin ist der spezifische Marker für eine Schädigung des Herzmuskels und wird über Stunden wiederholt; BNP steigt bei Herzinsuffizienz.
Selbsttest Ein Patient unter Warfarin wegen Vorhofflimmern hat einen INR von 5,2 ohne Blutung. Was tust du?
- Die Dosis aussetzen und die verordnende Person informieren
- Die Dosis wie gewohnt geben
- Eine doppelte Dosis geben
- Protamin geben
Antwort: Die Dosis aussetzen und die verordnende Person informieren. Der INR liegt weit über dem Zielwert von 2,0–3,0, daher ist das Blutungsrisiko hoch. Protamin hebt Heparin auf, nicht Warfarin; Vitamin K ist das Antidot für Warfarin, wenn die verordnende Person es anordnet.
5Therapeutische Arzneimittelspiegel
Manche Arzneimittel haben einen engen Abstand zwischen wirksamem und toxischem Spiegel, daher werden ihre Blutspiegel gemessen. Ein Talspiegel ist der niedrigste Spiegel, kurz vor der nächsten Dosis abgenommen; ein Spitzenspiegel ist der höchste Spiegel nach einer Dosis.
- Digoxin: häufig mit 0,5–2,0 ng/mL angegeben, bei Herzinsuffizienz oft niedriger. Eine Intoxikation verursacht Übelkeit, Sehstörungen und Bradykardie und ist bei niedrigem Kalium auch bei normalem Spiegel wahrscheinlicher.
- Lithium: etwa 0,6–1,2 mEq/L. Dehydratation, geringe Salzzufuhr, NSAR und Thiazide erhöhen den Spiegel; grober Tremor, Erbrechen und Verwirrtheit sprechen für eine Intoxikation.
- Vancomycin: Der Talspiegel wird innerhalb von etwa 30 Minuten vor der nächsten Dosis abgenommen. Hohe Spiegel gefährden die Nieren. Viele Krankenhäuser dosieren heute nach der Fläche unter der Kurve (AUC), aber das Talspiegel-Konzept wird weiterhin gelehrt.
- Phenytoin: etwa 10–20 mcg/mL; Nystagmus und ein unsicherer Gang sprechen für eine Intoxikation.
Ist ein Spiegel zu hoch, setzt die Pflegefachperson die Dosis aus, beurteilt den Patienten und informiert die verordnende Person.
6Ein durchgerechnetes Beispiel
Deute die Ergebnisse der Reihe nach und entscheide dann, was zu tun ist.
Durchgerechnetes BeispielFrau Okafor, 74, hat eine Herzinsuffizienz und nimmt Furosemid und Digoxin. Sie hat seit zwei Tagen Durchfall und ist übel. Ergebnisse: Kalium 2,9 mEq/L, Magnesium 1,1 mEq/L, Kreatinin 1,4 mg/dL (124 µmol/L), Digoxin 1,6 ng/mL. Ihr Puls beträgt 54/min. Das Digoxin ist jetzt fällig. Was tust du?
1Kalium und Magnesium sind niedrig, durch das Diuretikum und den Durchfall. Das Kreatinin ist leicht erhöht. Der Digoxinspiegel liegt im traditionellen Bereich.
2Niedriges Kalium und Magnesium verstärken die Wirkung von Digoxin, und eine verminderte Nierenfunktion verlangsamt seine Clearance. Übelkeit mit langsamem Puls passt zu einer Digoxin-Intoxikation, auch wenn der Spiegel „im Bereich“ liegt.
3Das Digoxin aussetzen, ein EKG ableiten und umgehend die verordnende Person informieren. Mit einem Ersatz von Magnesium und Kalium ist zu rechnen; das Kalium bleibt nicht oben, bis das Magnesium korrigiert ist.
Antwort Das Digoxin aussetzen und eskalieren: Das niedrige Kalium und Magnesium machen eine Intoxikation trotz Spiegel im Bereich wahrscheinlich, und beide müssen ersetzt werden.
7Häufige Fehler
- Die Zahl zu behandeln statt den Patienten: Ein hämolysiertes Kalium braucht eine Wiederholung, keine Notfallbehandlung.
- Einem normalen ersten Troponin kurz nach Brustschmerzen zu vertrauen; es muss wiederholt werden.
- Einem normalen Hämoglobin in der ersten Stunde einer akuten Blutung zu vertrauen; es fällt später.
- Ein niedriges Gesamtcalcium zu beurteilen, ohne das Albumin zu prüfen.
- Die Tests zu verwechseln: INR für Warfarin, aPTT oder Anti-Xa für unfraktioniertes Heparin.
- Zu vergessen, dass ein Arzneimittelspiegel „normal“ sein kann, während der Patient toxisch ist, etwa bei Digoxin und niedrigem Kalium.
Selbsttest Ein gesund wirkender Patient mit normalem EKG hat ein Kalium von 6,2 mEq/L aus einer hämolysierten Probe. Was ist die beste Maßnahme?
- Das Ergebnis ignorieren
- Den Patienten beurteilen und eine Kontrollprobe veranlassen
- Eine Dialyse beginnen
- Sofort Insulin und Glukose geben
Antwort: Den Patienten beurteilen und eine Kontrollprobe veranlassen. Hämolyse setzt Kalium aus den roten Blutkörperchen frei, sodass das Ergebnis fälschlich hoch sein kann. Eine Kontrollprobe und eine Beurteilung sind nötig, denn eine echte Hyperkaliämie darf nicht übersehen werden.
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