Medizinisch-chirurgische Pflege: Magen-Darm, perioperativ und Onkologie von Grund auf lernen
Davor: Grundlagen der Pflege
1Was dieses Thema abdeckt
Dieses Thema begleitet die Patienten einer chirurgischen und onkologischen Station: gastrointestinale Blutung, Darmverschluss, Zirrhose, Pankreatitis und Stomata; Pflege vor und nach Operationen; Wunden; Schmerzlinderung; Krebsbehandlung; und Verbrennungen.
Viele dieser Patienten verschlechtern sich unauffällig. Eine Blutung kann im Bauchraum verborgen sein, eine Infektion kann ohne Fieber verlaufen, und eine Opioidüberdosierung kann sich hinter einer normalen Sauerstoffsättigung verstecken. Lerne die frühen Zeichen.
2Der Magen-Darm-Trakt
GI-Blutung. Hämatemesis (Bluterbrechen), kaffeesatzartiges Erbrechen und Meläna (schwarzer, teerartiger Stuhl) sprechen für eine obere Blutungsquelle; frisches rotes Blut aus dem Rektum meist für eine untere. Reanimiere zuerst und orientiere dich an den Vitalzeichen statt am ersten Hämoglobin, das noch normal sein kann.
Ein Darmverschluss verursacht kolikartige Schmerzen, Distension, Erbrechen und keinen Stuhl- oder Windabgang. Die Behandlung beginnt mit Nahrungskarenz, einer Magensonde und i.v. Flüssigkeit. Ständiger Schmerz, Fieber und ein bretthartes Abdomen sprechen für eine Strangulation oder Perforation.
Eine Zirrhose führt zu Aszites, Varizen, Blutungsproblemen, Ikterus und hepatischer Enzephalopathie. Lactulose wird auf 2–3 weiche Stühle pro Tag titriert, und Sedativa werden vermieden.
Die akute Pankreatitis (meist durch Gallensteine oder Alkohol) verursacht Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken und eine Lipase oder Amylase über dem Dreifachen der Norm. Gib zielgerichtet i.v. Flüssigkeit und eine gute Analgesie und beginne früh wieder mit dem Essen, wenn es vertragen wird.
Stomata. Ein gesundes Stoma ist feucht und rot. Schneide die Versorgung 2–3 mm größer als das Stoma zu und leere den Beutel, wenn er zu einem Drittel bis zur Hälfte gefüllt ist. Die Ausscheidung eines Ileostomas ist flüssig, daher ist die Dehydratation das Hauptrisiko.
Selbsttest Ein neues Stoma ist am ersten Tag nach der Operation dunkelviolett und trocken. Worauf deutet das hin?
- Auf ein normales Aussehen, das kein Handeln erfordert
- Auf eine Allergie gegen die Versorgung
- Auf eine hohe Ausscheidung aus dem Stoma
- Auf eine schlechte Durchblutung, die gemeldet werden muss
Antwort: Auf eine schlechte Durchblutung, die gemeldet werden muss. Ein gesundes Stoma ist feucht und rot. Ein livides oder schwarzes Stoma deutet auf eine Ischämie hin. Es als normal zu bezeichnen verzögert eine Behandlung, die eine Operation erfordern kann.
3Vor und nach der Operation
Vor der Operation: Die operierende Ärztin oder der operierende Arzt holt die informierte Einwilligung ein; die Patienten bleiben nüchtern (oft klare Flüssigkeiten bis 2 Stunden und feste Nahrung bis 6 Stunden vorher); Arzneimittel wie Antikoagulanzien und einige Diabetesmedikamente werden wie verordnet gehandhabt; und im OP wird die WHO-Checkliste verwendet.
Nach der Operation erfolgt das ABCDE-Assessment. Typische Komplikationen nach Zeitpunkt:
- Stunden: Blutung (Tachykardie und fallender Blutdruck, auch bei trockenem Verband), Atemwegsprobleme, Harnverhalt.
- Tage 1–3: Atelektase, Atemwegsinfekt, Ileus, Delir.
- Tage 3–10: Wundinfektion, Anastomoseninsuffizienz, Wunddehiszenz (am häufigsten an den Tagen 5–10).
- Jederzeit, oft in den ersten zwei Wochen: TVT und Lungenembolie.
Wenn sich eine Wunde öffnet und Organe sichtbar sind, decke sie mit sterilen, in Kochsalzlösung getränkten Verbänden ab, winkle die Knie an und rufe die Chirurgin oder den Chirurgen. Schiebe sie niemals zurück.
4Wunden und Schmerz
Wunden heilen durch Hämostase, Entzündung, Proliferation (rotes Granulationsgewebe) und Reifung. Die Heilung braucht Protein, ein feuchtes Wundbett, eine gute Durchblutung und keine Infektion. Wähle Verbände nach der Feuchtigkeit: Hydrogel gibt Feuchtigkeit ab, Alginat und Schaumstoff nehmen sie auf.
Schmerz ist das, was der Patient sagt. Beurteile ihn mit einer Bewertungsskala, gib Analgesie und beurteile dann erneut. Kombiniere Arzneimittel mit unterschiedlicher Wirkung (multimodale Analgesie), um den Opioidbedarf zu senken.
Opioidsicherheit: Die Sedierung nimmt zu, bevor die Atmung langsamer wird, daher überwache die Sedierung ebenso wie die Atemfrequenz. Zusätzlicher Sauerstoff kann eine Hypoventilation verbergen. Nur der Patient drückt den PCA-Knopf. Naloxon wird in kleinen Dosen titriert und kann nachlassen, bevor das Opioid abgebaut ist.
Selbsttest Ein Patient mit einer Opioid-PCA ist schwer erweckbar, mit einer Atemfrequenz von 10/min und einer SpO₂ von 97 % unter Sauerstoff. Was ist die wichtigste Schlussfolgerung?
- Der Patient braucht eine höhere PCA-Dosis
- Der Patient ist sicher, weil die SpO₂ normal ist
- Der Patient schläft einfach gut
- Eine Opioidtoxizität ist trotz der normalen SpO₂ wahrscheinlich
Antwort: Eine Opioidtoxizität ist trotz der normalen SpO₂ wahrscheinlich. Sauerstoff hält die Sättigung hoch, während das CO₂ steigt. Die zunehmende Sedierung ist das Warnzeichen; sich allein auf die SpO₂ zu verlassen ist der klassische Fehler.
5Onkologie und Verbrennungen
Neutropenische Sepsis: Jeder Patient, dem es im Nadir der Chemotherapie (oft 7–14 Tage nach der Behandlung) schlecht geht, wird dringend behandelt, mit i.v. Antibiotika innerhalb einer Stunde, auch ohne hohes Fieber.
Tumorlysesyndrom: Der schnelle Zelltod erhöht Kalium, Phosphat und Harnsäure, senkt das Calcium und schädigt die Nieren. Die Vorbeugung besteht aus Hydratation und Allopurinol oder Rasburicase.
Sicherheit bei der Chemotherapie: für Zytostatika geprüfte Handschuhe und Kittel, Spill-Kits, Vorsicht mit Körperflüssigkeiten für etwa 48 Stunden, und Vincristin niemals intrathekal. Bei einer Paravasation die Infusion stoppen und der Vorgabe folgen.
Verbrennungen: Schätze die Fläche mit der Neunerregel (Erwachsene: Kopf 9 %, jeder Arm 9 %, Rumpfvorder- und -rückseite je 18 %, jedes Bein 18 %, Perineum 1 %) und zähle nur teil- und vollschichtige Verbrennungen. Die Parkland-Formel schätzt die Flüssigkeit für die ersten 24 Stunden:
Flüssigkeit (mL) = 4 × Gewicht (kg) × %VKOF
Gib die Hälfte in den ersten 8 Stunden ab dem Zeitpunkt der Verbrennung und die Hälfte über die nächsten 16 Stunden, und passe dann auf eine Urinausscheidung von etwa 0,5 mL/kg/h bei Erwachsenen an.
Selbsttest Ab wann werden bei der Parkland-Formel die ersten 8 Stunden gezählt?
- Ab dem Beginn der ersten Infusion
- Ab dem Zeitpunkt der Verbrennung
- Ab der Ankunft in der Notaufnahme
- Ab der Aufnahme auf der Verbrennungsstation
Antwort: Ab dem Zeitpunkt der Verbrennung. Der Flüssigkeitsverlust beginnt bei der Verletzung, daher startet die Uhr dann. Das Zählen ab der Ankunft verzögert die Flüssigkeit, die der Patient bereits verloren hat.
6Ein durchgerechnetes Beispiel
Entscheide, was gerade am gefährlichsten ist, und handle dann.
Durchgerechnetes BeispielVier Stunden nach einer Darmresektion ist die Herzfrequenz von Herrn Janssen von 84 auf 118/min gestiegen und sein Blutdruck von 132/80 auf 92/56 mmHg gefallen. Sein Abdomen ist stärker gebläht und sein Wundverband ist trocken. Er hat eine PCA und gibt seinen Schmerz mit 6/10 an. Was tust du?
1Eine steigende Herzfrequenz und ein fallender Blutdruck kurz nach einer Operation sprechen für eine Blutung. Ein trockener Verband schließt eine Blutung im Bauchraum nicht aus.
2Prüfe Atemwege, Atmung und Sättigung, dann den Kreislauf: Kapillarfüllungszeit, Haut, Urinausscheidung und Drainagemenge. Sorge für einen i.v. Zugang.
3Rufe mit SBAR dringend das chirurgische Team. Erwarte Blutuntersuchungen einschließlich Kreuzprobe, Flüssigkeit oder Blut wie verordnet und möglicherweise eine Rückkehr in den OP.
4Setze die Überwachung und die Schmerzbeurteilung fort. Führe die Tachykardie nicht auf den Schmerz zurück, ohne zuvor eine Blutung ausgeschlossen zu haben.
Antwort Verdacht auf eine innere Blutung: ABCDE beurteilen, i.v. Zugang sichern, dringend eskalieren und engmaschig überwachen.
7Häufige Fehler und wie Fragen aussehen
- Bei einer akuten Blutung einem normalen ersten Hämoglobin vertrauen.
- Auf eine Temperatur von 38 °C warten, bevor man einen neutropenischen Patienten behandelt, dem es schlecht geht.
- Sich allein auf die SpO₂ verlassen, um die Opioidsicherheit zu beurteilen.
- Einfache Rötung in die verbrannte Fläche einrechnen oder die Parkland-Uhr bei der Ankunft starten.
- Abführmittel bei einem mechanischen Darmverschluss geben.
Leichte Fragen prüfen Begriffe und Erste-Hilfe-Fakten. Mittlere Fragen prüfen Begründungen und Überwachung. Schwere Fragen beschreiben einen sich verschlechternden Patienten und fragen nach der ersten, sichersten Maßnahme.
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