Interpretation von EKG-Rhythmusstreifen: Übungsaufgaben mit Schritt-für-Schritt-Lösungen

1EKG-Papier und die Wellen

Ein Rhythmusstreifen ist meist die Ableitung II, gedruckt mit einer Standardgeschwindigkeit von 25 mm/s und 10 mm pro mV. Damit ist festgelegt, was jedes Kästchen bedeutet:

• Ein kleines Kästchen (1 mm) entspricht 0,04 s.
• Ein großes Kästchen (5 mm, fünf kleine Kästchen) entspricht 0,20 s, und fünf große Kästchen sind eine Sekunde.
• Ein 6-Sekunden-Streifen hat 30 große Kästchen; Markierungen am oberen Papierrand zeigen oft alle 3 Sekunden an.

Die P-Welle ist die atriale Depolarisation, der QRS-Komplex die ventrikuläre Depolarisation und die T-Welle die ventrikuläre Repolarisation. In Ableitung II zeigen eine normale P-Welle und der QRS nach oben.

2Herzfrequenz: drei Methoden

Bei einem regelmäßigen Rhythmus misst du das R–R-Intervall zwischen zwei benachbarten R-Zacken:

Hier liegen die R-Zacken 4 große Kästchen auseinander: 300 ÷ 4 = 75 pro Minute. Die 1500er-Methode ist genauer, wenn die R-Zacken nicht auf dicken Linien liegen: 19 kleine Kästchen ergeben 1500 ÷ 19 ≈ 79 pro Minute.

Bei einem unregelmäßigen Rhythmus sagt ein einzelnes R–R-Intervall wenig aus. Zähle die QRS-Komplexe in einem 6-Sekunden-Streifen und multipliziere mit 10: 8 Komplexe ergeben etwa 80 pro Minute.

3Intervalle: PR, QRS, QT und QTc

• PR-Intervall: vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS. Normal 0,12–0,20 s (3–5 kleine Kästchen).
• QRS-Dauer: von der ersten Auslenkung des QRS bis zum J-Punkt, wo die ST-Strecke beginnt. Normal unter 0,12 s (unter 3 kleinen Kästchen).
• QT-Intervall: vom Beginn des QRS bis zum Ende der T-Welle. Es verkürzt sich, wenn die Herzfrequenz steigt.

Weil das QT von der Frequenz abhängt, wird es mit dem R–R-Intervall in Sekunden korrigiert. Die Formel nach Bazett ist die, die die meisten Lehrbücher verwenden; Fridericia wird bei hohen Frequenzen bevorzugt:

Die Referenzgrenzen variieren. Ein QTc über etwa 0,45 s bei Männern oder 0,46 s bei Frauen gilt meist als verlängert, über 0,50 s als deutlich verlängert.

4Die fünf Schritte und die häufigen Rhythmen

Lies jeden Streifen in derselben Reihenfolge, bevor du ihn benennst:

1. Frequenz.
2. Rhythmus: Sind die R–R-Intervalle gleich?
3. P-Wellen: vorhanden, in Ableitung II positiv, eine vor jedem QRS, alle gleich?
4. PR-Intervall: 0,12–0,20 s und konstant?
5. QRS-Dauer: unter 0,12 s?

• Sinusrhythmen erfüllen die Schritte 2–5. Der normale Sinusrhythmus liegt bei 60–100 pro Minute, die Sinusbradykardie unter 60, die Sinustachykardie über 100.
• Vorhofflimmern: keine P-Wellen, eine wellige Flimmer-Grundlinie und ein absolut arrhythmisches R–R.
• Vorhofflattern: Sägezahn-Flatterwellen mit etwa 250–350 pro Minute, übergeleitet mit einem festen Verhältnis wie 2:1 oder 4:1.
• Junktionaler Rhythmus: schmaler QRS bei 40–60 pro Minute, P-Wellen fehlend oder negativ, entweder direkt vor dem QRS (PR unter 0,12 s) oder danach.
• VES: ein vorzeitiger, breiter (0,12 s oder mehr), bizarrer QRS ohne P-Welle, mit entgegengesetzt gerichteter T-Welle, oft gefolgt von einer vollständigen kompensatorischen Pause. Beim Bigeminus ist jeder zweite Schlag eine VES.

5AV-Blöcke und ventrikuläre Rhythmen

Schreite bei einem Block die P-Wellen ab und prüfe, auf welche ein QRS folgt:

• Ersten Grades: jede P-Welle übergeleitet, PR konstant und länger als 0,20 s.
• Zweiten Grades Typ I (Mobitz I, Wenckebach): Das PR verlängert sich von Schlag zu Schlag, bis eine P-Welle nicht übergeleitet wird; dann wiederholt sich der Zyklus, sodass die QRS-Komplexe in Gruppen auftreten.
• Zweiten Grades Typ II (Mobitz II): Das PR der übergeleiteten Schläge ist konstant, und eine P-Welle wird plötzlich nicht übergeleitet. Der QRS ist oft breit.
• Dritten Grades (kompletter Block): P-Wellen und QRS-Komplexe sind jeweils regelmäßig, aber voneinander unabhängig. Das PR wechselt, und die Vorhoffrequenz ist höher als die Ersatzrhythmusfrequenz (junktional 40–60, ventrikulär 20–40 pro Minute).

Ventrikuläre Tachykardie ist eine Folge breiter Komplexe mit mehr als 100 pro Minute ohne zugehörige P-Wellen. Kammerflimmern ist eine chaotische Kurve ohne P, QRS oder T. Asystolie ist eine fast flache Linie; eine flache Linie wird immer am Patienten, an den Elektroden und an einer zweiten Ableitung überprüft.

6ACLS-artige Rhythmen: SVT, Torsades, Ersatzrhythmen, Pausen und Schrittmacher

Die Rhythmusstreifen-Übung für Reanimationskurse ergänzt die Liste um einige Rhythmen. Verwende bei jedem dieselben fünf Schritte:

• Supraventrikuläre Tachykardie (SVT): regelmäßig, schmaler QRS, etwa 150–250 pro Minute und keine sichtbaren P-Wellen, weil sie sich im QRS oder in der T-Welle verbergen. Eine Sinustachykardie ist langsamer und zeigt vor jedem QRS eine P-Welle.
• Torsades de pointes: eine polymorphe VT. Die breiten Komplexe wachsen und schrumpfen in Spindeln und winden sich um die Grundlinie, erst nach oben, dann nach unten zeigend. Sie ist mit einem verlängerten QT-Intervall verbunden.
• Idioventrikulärer Rhythmus: ein ventrikulärer Ersatzrhythmus. Regelmäßig, breiter QRS, keine P-Wellen, 20–40 pro Minute (40–100 pro Minute heißt beschleunigter idioventrikulärer Rhythmus).
• Sinusarrest: Der Sinusknoten setzt kurz aus, sodass eine Pause ohne P-Welle und ohne QRS entsteht. Ihre Länge ist kein ganzzahliges Vielfaches der P–P-Zyklen; beim Block Typ II dagegen ist die P-Welle in der Pause noch vorhanden.
• Schrittmacherrhythmen: Eine Schrittmacherspitze ist eine dünne senkrechte Linie. Eine Spitze vor einer P-Welle stimuliert die Vorhöfe; eine Spitze vor einem breiten QRS stimuliert die Kammern; ein Zweikammerschrittmacher zeigt beides. Eine Spitze, auf die nichts folgt, ist ein Capture-Verlust.

Pulslose elektrische Aktivität (PEA) ist keine Streifendiagnose: Der Monitor zeigt einen organisierten Rhythmus, aber der Patient hat keinen Puls. Man erkennt sie nur durch die Untersuchung des Patienten. In den Reanimationsleitlinien sind PEA und Asystolie die nicht defibrillierbaren Rhythmen, VF und pulslose VT die defibrillierbaren.

Ein 2:1-AV-Block lässt sich anhand eines Streifens nicht als Typ I oder Typ II bezeichnen, weil nie zwei übergeleitete P-Wellen aufeinander folgen.

7Häufige Fehler und Prüfungsfragen

• 300 mit kleinen Kästchen oder 1500 mit großen Kästchen zu verwenden.
• Die 300er- oder 1500er-Methode bei einem unregelmäßigen Rhythmus statt der 6-Sekunden-Zählung zu verwenden.
• Das PR bis zur Spitze der R-Zacke statt bis zum Beginn des QRS zu messen.
• Die ST-Strecke in die QRS-Dauer einzubeziehen oder das QT bis zur Spitze der T-Welle zu messen.
• R–R in kleinen Kästchen oder Millisekunden statt in Sekunden in die QTc-Formel einzusetzen.
• Eine in einer T-Welle versteckte P-Welle zu übersehen, wodurch ein Block wie ein Sinusrhythmus aussieht.
• Einen 2:1-Block sicher als Typ II bezeichnen oder PEA allein anhand des Streifens ohne Pulskontrolle benennen.

So sehen die Prüfungsfragen auf jeder Stufe aus:

• Leicht: Frequenz und Intervalle. Du bestimmst die Herzfrequenz mit der 300er-, 1500er- oder 6-Sekunden-Methode, misst das PR-Intervall und die QRS-Dauer und entscheidest, ob der Rhythmus regelmäßig ist.
• Mittel: QT und Rhythmuserkennung. Du misst das QT, berechnest die QTc nach Bazett oder Fridericia, arbeitest mit Flatterfrequenzen, erkennst Sinusrhythmen, Vorhofflimmern, Vorhofflattern, AV-Block ersten Grades, junktionalen Rhythmus, PVCs, SVT und Sinusarrest und misst eine Pause.
• Schwer: Herzblöcke und ventrikuläre Rhythmen. Du unterscheidest die AV-Blöcke, erkennst VT, Kammerflimmern und Asystolie, vergleichst Vorhof- und Kammerfrequenzen, misst die PR-Intervalle bei Wenckebach und findest den ersten auffälligen der fünf Schritte.
• Schwer, ACLS-artig: Du erkennst Torsades de pointes, idioventrikulären Rhythmus und Schrittmacherrhythmen (einschließlich Capture-Verlust), diskutierst den 2:1-Block und beantwortest PEA-Fragen.