EKG ritim şeridi yorumlama: adım adım çözümlü alıştırma soruları

1EKG kâğıdı ve dalgalar

Bir ritim şeridi genellikle DII derivasyonudur ve standart 25 mm/sn hızda, mV başına 10 mm ile basılır. Bu, her kutunun ne anlama geldiğini belirler:

• Bir küçük kare (1 mm) 0,04 sn’dir.
• Bir büyük kare (5 mm, beş küçük kare) 0,20 sn’dir ve beş büyük kare bir saniyedir.
• 6 saniyelik bir şerit 30 büyük karedir; kâğıdın üstündeki işaretler çoğunlukla her 3 saniyeyi gösterir.

P dalgası atriyal depolarizasyon, QRS kompleksi ventriküler depolarizasyon, T dalgası ventriküler repolarizasyondur. DII’de normal P dalgası ve QRS yukarı doğrudur.

2Kalp hızı: üç yöntem

Düzenli bir ritimde yan yana iki R dalgası arasındaki R–R aralığını ölçün:

Burada R dalgaları 4 büyük kare arayla: 300 ÷ 4 = dakikada 75. R dalgaları kalın çizgilere denk gelmediğinde 1500 yöntemi daha kesindir: 19 küçük kare 1500 ÷ 19 ≈ dakikada 79 verir.

Düzensiz bir ritimde tek bir R–R aralığı pek bir şey ifade etmez. 6 saniyelik şeritteki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın: 8 kompleks dakikada yaklaşık 80 verir.

3Aralıklar: PR, QRS, QT ve QTc

• PR aralığı: P dalgasının başından QRS’in başına kadar. Normal 0,12–0,20 sn (3–5 küçük kare).
• QRS süresi: QRS’in ilk sapmasından ST segmentinin başladığı J noktasına kadar. Normal 0,12 sn’nin altı (3 küçük karenin altı).
• QT aralığı: QRS’in başından T dalgasının sonuna kadar. Kalp hızı arttığında kısalır.

QT hıza bağlı olduğundan saniye cinsinden R–R aralığıyla düzeltilir. Bazett formülü çoğu ders kitabında kullanılır; hızlı hızlarda Fridericia tercih edilir:

Referans sınırlar değişir. Erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.

4Beş adım ve sık görülen ritimler

Adlandırmadan önce her şeridi aynı sırayla okuyun:

1. Hız.
2. Ritim: R–R aralıkları eşit mi?
3. P dalgaları: var mı, DII’de pozitif mi, her QRS’in öncesinde bir tane mi, hepsi birbirine benzer mi?
4. PR aralığı: 0,12–0,20 sn ve sabit mi?
5. QRS süresi: 0,12 sn’nin altında mı?

• Sinüs ritimleri 2–5. adımları geçer. Normal sinüs ritmi dakikada 60–100, sinüs bradikardisi 60’ın altında, sinüs taşikardisi 100’ün üzerindedir.
• Atriyal fibrilasyon: P dalgası yok, dalgalı fibrilasyon temel çizgisi ve düzensiz düzensiz R–R.
• Atriyal flutter: dakikada yaklaşık 250–350 hızında testere dişi flutter dalgaları; 2:1 ya da 4:1 gibi sabit bir oranda iletilir.
• Junctional ritim: dakikada 40–60 hızında dar QRS; P dalgaları yok ya da ters, QRS’ten hemen önce (PR 0,12 sn’nin altında) ya da sonra.
• PVK: P dalgası olmayan erken, geniş (0,12 sn ve üzeri), bozuk biçimli bir QRS; T dalgası ters yöndedir ve çoğunlukla tam kompanse edici bir duraklama izler. Bigeminide her ikinci atım bir PVK’dır.

5AV bloklar ve ventriküler ritimler

Bir blok için P dalgalarını sırayla işaretleyin ve hangilerini QRS’in izlediğini kontrol edin:

• Birinci derece: her P iletilir, PR sabit ve 0,20 sn’den uzun.
• İkinci derece tip I (Mobitz I, Wenckebach): bir P dalgası iletilmeyene kadar PR atımdan atıma uzar; sonra döngü tekrarlanır, bu nedenle QRS kompleksleri gruplar halinde gelir.
• İkinci derece tip II (Mobitz II): iletilen atımların PR’si sabittir ve bir P dalgası ansızın iletilmez. QRS çoğunlukla geniştir.
• Üçüncü derece (tam) blok: P dalgaları ve QRS kompleksleri kendi içinde düzenlidir ama birbirinden bağımsızdır. PR değişir ve atriyal hız kaçış hızından yüksektir (junctional dakikada 40–60, ventriküler 20–40).

Ventriküler taşikardi, dakikada 100’ün üzerinde, ilişkili P dalgası olmayan bir geniş kompleks dizisidir. Ventriküler fibrilasyon, P, QRS ya da T olmayan kaotik bir dalga biçimidir. Asistoli neredeyse düz bir çizgidir; düz çizgi her zaman hasta, elektrotlar ve ikinci bir derivasyonla kontrol edilir.

6ACLS tarzı ritimler: SVT, torsades, kaçış, duraklamalar ve pacing

Resüsitasyon kursları için ritim şeridi alıştırması listeye birkaç ritim ekler. Her biri için aynı beş adımı kullanın:

• Supraventriküler taşikardi (SVT): düzenli, dar QRS, dakikada yaklaşık 150–250 ve P dalgaları QRS’nin veya T dalgasının içinde gizlendiği için görünmez. Sinüs taşikardisi daha yavaştır ve her QRS’den önce bir P dalgası gösterir.
• Torsades de pointes: polimorfik bir VT. Geniş kompleksler iğ biçiminde büyüyüp küçülür ve izoelektrik hat çevresinde dönerek önce yukarı, sonra aşağı bakar. Uzamış QT aralığına bağlıdır.
• İdioventriküler ritim: ventriküler bir kaçış ritmi. Düzenli, geniş QRS, P dalgası yok, dakikada 20–40 (dakikada 40–100 hızlanmış idioventriküler ritim olarak adlandırılır).
• Sinüs arresti: sinüs düğümü bir an durur, bu yüzden P dalgasız ve QRS’siz bir duraklama görünür. Süresi P–P döngülerinin tam katı değildir; buna karşılık tip II blokta duraklamadaki P dalgası hâlâ vardır.
• Pace’li ritimler: pace sivri dalgası ince, dikey bir çizgidir. P dalgasından önceki sivri dalga atriyumları, geniş bir QRS’den önceki sivri dalga ventrikülleri uyarır; çift odacıklı bir pacemaker ikisini de gösterir. Ardından hiçbir şey gelmeyen sivri dalga yakalama kaybıdır.

Nabızsız elektriksel aktivite (PEA) bir şerit tanısı değildir: monitör organize bir ritim gösterir ama hastanın nabzı yoktur. Bunu yalnızca hastayı kontrol ederek bilirsiniz. Resüsitasyon kılavuzlarında PEA ve asistoli şok verilemeyen ritimlerdir; VF ve nabızsız VT ise şok verilebilen ritimlerdir.

Bir 2:1 AV blok tek bir şeritten tip I veya tip II olarak adlandırılamaz, çünkü art arda iki iletilen P dalgası hiç yoktur.

7Sık yapılan hatalar ve sınav soruları

• 300’ü küçük karelerle ya da 1500’ü büyük karelerle kullanmak.
• Düzensiz bir ritimde 6 saniyelik sayım yerine 300 ya da 1500 yöntemini kullanmak.
• PR’yi QRS’in başlangıcı yerine R dalgasının tepesine kadar ölçmek.
• ST segmentini QRS süresine dahil etmek ya da QT’yi T dalgasının tepesine kadar ölçmek.
• R–R’yi QTc formülüne saniye yerine küçük kare ya da milisaniye olarak koymak.
• T dalgasında gizlenen bir P dalgasını kaçırmak; bu, bloğun sinüs ritmi gibi görünmesine yol açar.
• 2:1 bloğa kesin olarak tip II demek veya nabız kontrolü yapmadan yalnızca şeritten PEA adı koymak.

Sınav soruları her seviyede nasıl görünür:

• Kolay: hız ve aralıklar. Kalp hızını 300, 1500 ya da 6 saniye yöntemiyle bulur, PR aralığını ve QRS süresini ölçer ve ritmin düzenli olup olmadığına karar verirsiniz.
• Orta: QT ve ritim tanıma. QT’yi ölçersiniz, Bazett veya Fridericia ile QTc hesaplarsınız, flutter hızlarıyla çalışırsınız ve sinüs ritimlerini, atriyal fibrilasyonu, flutter’ı, birinci derece bloğu, junctional ritmi, PVC’leri, SVT’yi ve sinüs arrestini tanırsınız ve bir duraklamayı ölçersiniz.
• Zor: kalp blokları ve ventriküler ritimler. AV blokları birbirinden ayırır, VT, VF ve asistoliyi tanır, atriyal ve ventriküler hızları karşılaştırır, Wenckebach PR aralıklarını ölçer ve beş adımdan ilk anormal olanı bulursunuz.
• Zor, ACLS tarzı: torsades de pointes, idioventriküler ritim ve pace’li ritimleri (yakalama kaybı dahil) tanır, 2:1 bloğu tartışır ve PEA sorularını cevaplarsınız.