Dahili-cerrahi: kardiyovasküler ve solunum: açıklamalı alıştırma soruları

1Bu konu neleri kapsar

Dahili-cerrahi (med-surg) hemşirelik, genel hastane servislerindeki erişkinlerin bakımıdır. Kalp ve akciğer sorunları bu hastaların kötüleşmesinin en yaygın nedenleridir.

Bu konu kalp yetmezliğini, akut koroner sendromları, hipertansiyonu, aritmilerin temellerini, antikoagülanları, bacak damar hastalığını, venöz tromboembolizmi, KOAH’ı, astımı, pnömoniyi, göğüs drenlerini ve oksijen cihazlarını kapsar.

Her durum için üç şeyi öğrenin: yatak başında nasıl göründüğünü, neyin onu kötüleştirdiğini ve hemşirenin önce neyi kontrol ettiğini ya da yaptığını. Sınav soruları tam da bu bağlantıları sınar.

2Kalp yetmezliği ve akut koroner sendromlar

Kalp yetmezliğinde kalp vücudun ihtiyacı için yeterli kanı pompalayamaz; bu nedenle sıvı, yetersiz kalan ventrikülün gerisinde birikir:

• Sol taraflı: kan akciğerlere geri birikir. Nefes darlığı, raller, ortopne (düz yatınca nefes darlığı) ve geceleri nefes darlığıyla uyanma.
• Sağ taraflı: kan vücut venlerine geri birikir. Ayak bileği ya da sakral ödem, yüksek juguler venöz basınç, büyümüş karaciğer.

Hastayı her gün aynı saatte ve aynı tartıda tartın. Birkaç günde birkaç kilogramlık hızlı artış genellikle yağ değil, sıvı demektir. Diüretikler potasyumu düşürür ve düşük potasyum digoksini daha toksik yapar.

Akut koroner sendrom (AKS), tıkalı ya da daralmış bir koroner arterden kaynaklanan miyokard iskemisidir. Troponin kalp kasındaki hasarı doğrular. STEMI genellikle tamamen tıkalı bir arter demektir ve acil reperfüzyon, tercihen primer PKG gerektirir.

Oksijeni yalnızca satürasyon hedefin altındaysa verin. Nitratlar, sistolik basınç yaklaşık 90 mmHg’nin altındaysa, sildenafil gibi bir fosfodiesteraz-5 inhibitöründen sonra bekletilir ve sağ ventrikül infarktüsünde büyük dikkatle kullanılır.

3Kan basıncı, ritim ve antikoagülasyon

Hipertansiyon nadiren belirti verir, bu nedenle ölçülerek bulunur. Yeni organ hasarıyla (konfüzyon, göğüs ağrısı, böbrek hasarı) birlikte çok yüksek basınç bir acildir, ancak kademeli düşürülür: çoğunlukla ilk saatte yaklaşık %25’ten fazla değil.

Atriyal fibrilasyon düzensiz düzensiz bir nabız ve atriyumlardaki pıhtılardan inme riski verir. Nabız eksikliğini bulmak için apikal ve radiyal nabızları birlikte tam bir dakika sayın. Stabil olmayan hastalar (şok, göğüs ağrısı, konfüzyon) acil senkronize kardiyoversiyon gerektirir.

Antikoagülanlar pıhtıların oluşmasını ve büyümesini önler. Her birinin nasıl izlendiğini ve geri çevrildiğini öğrenin:

• Varfarin: INR, genellikle 2–3; K vitamini alımını sabit tutun; K vitamini ve protrombin kompleks konsantresiyle geri çevrilir.
• Fraksiyone olmayan heparin: aPTT ya da anti-Xa; protaminle geri çevrilir; heparinin neden olduğu trombositopeni için trombositleri izleyin.
• DOAK’lar (örneğin apiksaban): rutin izlem yok, doz böbrek fonksiyonuna bağlı; özgül geri çevirme ajanları vardır.

4Bacak damarları ve venöz tromboembolizm

Arter ve ven hastalığı farklı görünür, çünkü biri giriş, diğeri çıkış sorunudur:

• Arteryel: yürürken ağrı (klodikasyon), soğuk soluk cilt, zayıf nabızlar, ayak parmaklarında ağrılı delinmiş gibi ülserler. Bacaklar aşağı sarkıtıldığında ağrı hafifleyebilir.
• Venöz: sızlama, ödem, kahverengi cilt, iç ayak bileğinin üstünde yüzeysel nemli ülserler. Yükseltme ve kompresyon yardımcı olur, ancak yalnızca ABPI belirgin arter hastalığını dışladıktan sonra.

Soğuk, beyaz, nabızsız, ağrılı bir ekstremite akut ekstremite iskemisidir: bir acildir. Yükseltmeyin, sıkıştırmayın ya da ısıtmayın.

DVT tek taraflı baldır şişliği, sıcaklık ve ağrıya yol açar. Pulmoner emboli ani nefes darlığı, plevritik ağrı, taşikardi ve düşük satürasyona, çoğu zaman temiz bir göğse yol açar. Önleme; mobilizasyon, hidrasyon ve reçete edilen profilaksi demektir.

5KOAH, astım, pnömoni, göğüs drenleri ve oksijen

KOAH, genellikle sigaradan kaynaklanan sabit hava akımı obstrüksiyonudur. Birçok hasta CO₂ retansiyonu riski taşır, bu nedenle oksijen hedefleri çoğunlukla kontrollü oksijenle (Venturi maske ya da düşük akışlı nazal kanül) %88–92’dir. Akut hasta olan diğer erişkinlerin çoğu %94–98’i hedefler.

Astım, değişken, geri dönüşümlü obstrüksiyondur. Sessiz göğüs, bitkinlik, konfüzyon, %92’nin altında SpO₂ ya da yükselen PaCO₂ yaşamı tehdit eden işaretlerdir. Rahatlatıcı ilacı sık kullanmak çoğu zaman kötü kontrol demektir.

Pnömoni şiddeti çoğunlukla CURB-65 ile skorlanır: Konfüzyon, Üre >7 mmol/L, Solunum sayısı ≥30, düşük kan basıncı (Blood pressure) ve yaş ≥65.

Göğüs dreni tek yönlü valf gibi çalışır. Üniteyi dik ve göğüs seviyesinin altında tutun, salınıma ve kabarcıklanmaya bakın ve rutin olarak klemplemeyin. Tüp çıkarsa, deliği oklüzif bir pansumanla kapatın ve yardım çağırın.

Oksijen cihazları artan güçte: nazal kanül (1–4 L/dk), basit yüz maskesi (5–10 L/dk), Venturi maske (sabit yüzde), rezervuarlı non-rebreather (15 L/dk), sonra yüksek akışlı nazal oksijen ve ventilatör desteği.

6Çözümlü bir örnek

ABCDE yaklaşımını kullanın ve harekete geçmeden önce her bulguyu bir nedene bağlayın.

7Sık hatalar ve soruların görünümü

• Hedefi %88–92 olan bir KOAH hastasına yüksek akışlı oksijen verip düzeyi düşürmemek.
• Arter hastalığı dışlanmadan iskemik bir bacağı yükseltmek ya da bir bacağı sıkıştırmak.
• Hâlâ kabarcık çıkaran bir göğüs drenini klemplemek.
• Düşük potasyumun digoksini toksik yaptığını ve diüretiklerin potasyumu düşürdüğünü unutmak.
• Organ hasarı yokken yüksek kan basıncını acil saymak ya da hasar varken çok hızlı düşürmek.

Kolay sorular olguları sınar: normal aralıklar, sol ve sağ taraflı yetmezlik belirtileri, cihaz akış hızları. Orta sorular gerekçeleri sınar: bir ilacın neden belirli bir teste ihtiyaç duyduğu ya da bir cihazın neden kullanıldığı. Zor sorular kötüleşen bir hasta verir ve önce ne yaptığınızı sorar.