Klinik değerlendirme skorları: adım adım çözümlü alıştırma soruları

1Skorlar neden kullanılır

Değerlendirme skorları gözlemleri bir sayıya çevirir; böylece her hemşire aynı hastayı aynı biçimde kaydeder ve zaman içindeki bir değişiklik kolayca görülür. Her skorun sabit bölümleri, bölüm başına sabit puanları ve yayımlanmış kesme değerleri vardır.

Bu konu aritmetiği ve skor tablolarının okunmasını alıştırır:

• Nörolojik ve yenidoğan: Glasgow Koma Skalası (GCS) ve APGAR.
• Risk skorları: Braden (bası yarası), Morse (düşmeler) ve NEWS2 (erken uyarı).
• Türetilmiş değerler: ortalama arter basıncı, nabız basıncı, şok indeksi ve beden kitle indeksi.

Skorlar klinik yargıyı destekler; asla onun yerini almaz. Çizelgeler ve kesme değerleri hastaneler arasında değişir, bu nedenle her zaman dersinizin ya da işyerinizin verdiği sürümü kullanın.

2Glasgow Koma Skalası ve APGAR

GCS üç alandaki en iyi yanıtı toplar:

• Göz (E, 1–4): kendiliğinden 4, sese 3, basıya 2, yok 1.
• Sözel (V, 1–5): oryante 5, konfüze 4, uygunsuz sözcükler 3, anlaşılmaz sesler 2, yok 1.
• Motor (M, 1–6): emirlere uyuyor 6, yerini belirliyor 5, normal fleksiyon (geri çekiyor) 4, anormal fleksiyon 3, ekstansiyon 2, yok 1.

Toplam 3 ile 15 arasındadır. Kafa travmasından sonra 13–15 genellikle hafif, 9–12 orta ve 3–8 ağır olarak adlandırılır.

APGAR skoru bir yenidoğanı 1. ve 5. dakikada değerlendirir: Görünüm, Nabız, Refleks tepkisi, Aktivite ve Solunum; her biri 0, 1 ya da 2. 100/dk’nın altındaki nabız 1 puan alır; 100/dk ve üzeri 2 puan alır. Toplam 7–10 güven verici, 4–6 orta düzeyde anormal ve 0–3 düşüktür.

3Braden ve Morse

Braden skalası bası yarası riskini altı alt ölçekle değerlendirir. Duyusal algı, nemlilik, aktivite, hareketlilik ve beslenme 1 (en kötü) ile 4 (sorun yok) arasında; sürtünme ve makaslama 1 ile 3 arasında puanlanır. Toplam 6 ile 23 arasındadır ve düşük toplam yüksek risk demektir.

Yaygın Braden bantları: 19–23 risk yok, 15–18 hafif, 13–14 orta, 10–12 yüksek ve 9 ve altı çok yüksek risk.

Morse düşme skalası altı maddeyi toplar: son 3 ayda düşme 25, ikincil tanı 15, yürüme yardımcısı 15 (mobilyalara tutunarak yürüme 30), IV tedavi ya da salin kilidi 20, zayıf yürüyüş 10 (bozulmuş 20) ve sınırlarını unutma 15. Toplam 0 ile 125 arasındadır.

Morse kesme değerleri hastaneler arasında değişir; yaygın bir set: 0–24 düşük, 25–44 orta ve 45 ve üzeri yüksek.

4NEWS2

National Early Warning Score 2 (Royal College of Physicians, 2017) yedi gözlemi bir çizelgeyle puanlar: solunum sayısı, SpO₂ (çoğu hasta için skala 1), oda havası ya da ek oksijen, sistolik kan basıncı, nabız, ACVPU ölçeğinde bilinç ve vücut sıcaklığı.

• Her değer 0, 1, 2 ya da 3 puan değerinde bir banda düşer. Ek oksijen 2 puan alır; yeni başlayan konfüzyon, yalnızca sese ya da ağrıya yanıt veya yanıtsızlık 3 puan alır.
• Klinik risk: toplam 0–4 düşük; tek bir parametrede 3 puan düşük–orta; 5–6 orta; 7 ve üzeri yüksektir.

Toplam 5 ve üzeri ya da tek bir 3 puan, bir klinisyen tarafından hızlı değerlendirme gerektirir. SpO₂ skala 2 yalnızca reçete edilen hedefi %88–92 olan hastalar için kullanılır.

5Kan basıncı değerleri ve BKİ

Her kalp atımının yaklaşık üçte ikisi diyastol olduğundan diyastolik basınç ortalama arter basıncında iki kez sayılır. En az yaklaşık 65 mmHg’lik bir MAP yaygın bir hedeftir. Şok indeksi normalde yaklaşık 0,5–0,7’dir; yaklaşık 1’in üzeri uyarı işaretidir.

DSÖ yetişkin kategorileri: 18,5’in altı zayıf, 18,5–24,9 sağlıklı, 25–29,9 fazla kilolu, 30–34,9 obezite sınıf I, 35–39,9 sınıf II, 40 ve üzeri sınıf III.

6Sık yapılan hatalar

• GCS’ye 0’dan başlamak: olası en düşük skor 3’tür.
• Yerini belirlemeyi (5) geri çekmeyle (4) ya da konfüze konuşmayı (4) uygunsuz sözcüklerle (3) karıştırmak.
• Braden skalasında sürtünme ve makaslamayı 4’e kadar puanlamak; 3’te biter.
• Tek bir NEWS2 skoru 3’ün risk grubunu yükselttiğini unutmak.
• SKB ve DKB’nin basit ortalamasını MAP olarak almak.
• BKİ formülünde santimetre cinsinden boyu kullanmak.

7Sınav soruları nasıl görünür

• Kolay: GCS, APGAR, MAP ve BKİ. Tanımlanan yanıtlardan GCS ya da APGAR’ı toplayın ve MAP, nabız basıncı ve BKİ’yi hesaplayın.
• Orta: Braden, Morse, NEWS2 ve şok indeksi. Risk skorlarını toplayın, NEWS2 çizelgesini kullanın, şok indeksini hesaplayın ve bir kafa travmasını GCS’sine göre derecelendirin.
• Zor: risk kategorileri ve yorumlama. NEWS2 risk grubuna, Braden ya da Morse risk düzeyine, APGAR anlamına veya BKİ kategorisine tıklayın ve bir MAP hedefinden geriye giderek diyastolik basıncı bulun.