Laboratuvar değerleri ve elektrolitler: açıklamalı alıştırma soruları

1Bir laboratuvar sonucu nasıl okunur

Bir laboratuvar değeri tek başına pek bir şey ifade etmez. Hemşireler onu üç şeye göre okur: referans aralığı, hastanın başlangıç durumu ve eğilimi ve karşılarındaki hasta.

Bu dersteki referans aralıkları tipik yetişkin ders kitabı değerleridir. Her laboratuvar kendi aralıklarını yayımlar; bunlar yöntemlerine ve cihazlarına bağlıdır, bu nedenle her zaman raporda yazan aralığı kullanın.

ABD raporları çoğunlukla mg/dL ve mEq/L kullanır; diğer birçok ülke mmol/L kullanır. Sodyum ve potasyum gibi tek yüklü iyonlar için 1 mEq/L, 1 mmol/L’ye eşittir; bu nedenle sayılar aynıdır.

Şaşırtıcı bir sonuca göre harekete geçmeden önce örneği düşünün: hemolizli bir örnek potasyumu yükseltir, akmakta olan bir IV yakınından alınan kan seyrelmiş ya da kontamine bir sonuç verir. Kritik bir değer geri okunur, hasta değerlendirilir ve sağlayıcı hemen bilgilendirilir.

2Sodyum ve potasyum

Sodyum (yaklaşık 135–145 mEq/L) su hareketini kontrol eder, bu nedenle sorunları beyinde kendini gösterir.

• Hiponatremi (135’in altı): baş ağrısı, bulantı, konfüzyon, nöbetler. Nedenleri arasında SIADH, tiyazidler ve fazla serbest su vardır. Nöbet önlemleri alın; SIADH’de sıvıyı kısıtlayın. Osmotik demiyelinizasyonu önlemek için kronik hiponatremiyi yavaş düzeltin.
• Hipernatremi (145’in üzeri): susuzluk, kuru mukozalar, huzursuzluk, ajitasyon. Genellikle diyabetes insipidusta olduğu gibi bir su açığıdır. Serebral ödemi önlemek için yavaş düzeltin.

Potasyum (yaklaşık 3,5–5,0 mEq/L) kas ve kalp hücrelerinin elektriksel kararlılığını kontrol eder.

• Hipokalemi: halsizlik, kramplar, kabızlık, düz T dalgaları ve U dalgaları, aritmiler. Digoksin toksisitesini artırır. IV potasyum her zaman sulandırılır, pompayla verilir ve asla IV push olarak verilmez; önce idrar çıkışını kontrol edin.
• Hiperkalemi: halsizlik, karıncalanma, sivri T dalgaları, geniş QRS ve aritmiler. Kalsiyum glukonat kalbi korur; glukozlu insülin potasyumu hücre içine taşır; bağlayıcılar, diüretikler ya da diyaliz onu uzaklaştırır.

3Kalsiyum, magnezyum ve fosfat

Kalsiyum (toplam yaklaşık 8,5–10,5 mg/dL, 2,1–2,6 mmol/L). Yaklaşık %40’ı albümine bağlıdır; bu nedenle düşük albümin toplam kalsiyumu düşürür; şüphe halinde iyonize kalsiyuma bakın.

• Hipokalsemi sinirleri aşırı uyarılabilir yapar: ağız çevresinde karıncalanma, kramplar, Chvostek ve Trousseau bulguları, laringospazm, uzamış QT. Tiroid ya da paratiroid ameliyatından sonra buna dikkat edin.
• Hiperkalsemi tersini yapar: “kemikler, taşlar, inlemeler ve karın ağrıları” (kemik ağrısı, böbrek taşları, kabızlık, konfüzyon) ve kısa QT. Kanserde yaygındır; ilk tedavi IV salindir.

Magnezyum (yaklaşık 1,3–2,1 mEq/L, 0,65–1,05 mmol/L). Düşük magnezyum tremora, aşırı canlı reflekslere ve torsades de pointes’e yol açar ve yerine konana kadar potasyumu düşük tutar. Yüksek magnezyum, örneğin magnezyum sülfat infüzyonu sırasında, refleksleri ortadan kaldırır ve solunumu yavaşlatır; kalsiyum glukonat antidottur.

Fosfat (yaklaşık 2,5–4,5 mg/dL, 0,8–1,5 mmol/L) kalsiyumun tersine hareket eder. Böbrek hastalığında yükselir (bağlayıcılar yemeklerle alınır) ve yeniden beslenme sendromunda çökebilir; bu da solunum kaslarını zayıflatır.

4Kan sayımı, pıhtılaşma, böbrek, karaciğer ve glukoz

• Hemoglobin kadınlarda yaklaşık 12–16 g/dL, erkeklerde 14–18 g/dL; düşüklük anemi demektir (yorgunluk, solukluk, taşikardi).
• Beyaz kan hücreleri yaklaşık 4,5–11 × 10³/µL. 1,5 × 10³/µL’nin altındaki mutlak nötrofil sayısı nötropenidir; bu durumda ateş bir acildir.
• Trombositler yaklaşık 150–400 × 10³/µL. Yaklaşık 50 × 10³/µL’nin altında kanama önlemleri alın: yumuşak diş fırçası, elektrikli tıraş makinesi, IM enjeksiyon yok.
• INR antikoagülansız yaklaşık 1,0; olağan varfarin hedefi 2,0–3,0. aPTT (ya da anti-Xa) fraksiyone olmamış heparini izler. K vitamini varfarini, protamin heparini geri çevirir.
• Böbrekler: kreatinin yaklaşık 0,6–1,2 mg/dL (53–106 µmol/L), BUN yaklaşık 7–20 mg/dL. Kreatininden daha çok yükselen BUN dehidratasyonu düşündürür.
• Karaciğer: ALT ve AST karaciğer hücre hasarıyla yükselir; bilirubin sarılığa yol açar; düşük albümin ve yüksek INR kötü karaciğer işlevini gösterir.
• Glukoz: açlıkta yaklaşık 70–99 mg/dL (3,9–5,5 mmol/L); 70 mg/dL’nin (3,9 mmol/L) altında tedavi edin. HbA1c yaklaşık 2–3 ayı yansıtır; %6,5 (48 mmol/mol) ve üzeri diyabet için bir tanı ölçütünü karşılar.
• Kalp: troponin kalp kası hasarının özgül belirtecidir ve saatler içinde tekrarlanır; BNP kalp yetmezliğinde yükselir.

5Terapötik ilaç düzeyleri

Bazı ilaçların etkili düzeyi ile toksik düzeyi arasında dar bir aralık vardır; bu nedenle kan düzeyleri ölçülür. Çukur değer en düşük düzeydir ve bir sonraki dozdan hemen önce alınır; tepe değer bir dozdan sonraki en yüksek düzeydir.

• Digoksin: yaygın olarak 0,5–2,0 ng/mL olarak belirtilir, kalp yetmezliğinde çoğunlukla daha düşük. Toksisite bulantı, görme değişiklikleri ve bradikardiye yol açar ve normal düzeyde bile düşük potasyumla daha olasıdır.
• Lityum: yaklaşık 0,6–1,2 mEq/L. Dehidratasyon, düşük tuz alımı, NSAİİ’ler ve tiyazidler düzeyi yükseltir; kaba tremor, kusma ve konfüzyon toksisiteyi düşündürür.
• Vankomisin: çukur değer bir sonraki dozdan yaklaşık 30 dakika öncesine kadar alınır. Yüksek düzeyler böbrek hasarı riski taşır. Birçok hastane artık eğri altı alana (AUC) göre doz verir, ancak çukur düzeyi fikri hâlâ öğretilmektedir.
• Fenitoin: yaklaşık 10–20 mcg/mL; nistagmus ve dengesiz yürüyüş toksisiteyi düşündürür.

Düzey çok yüksek olduğunda hemşire dozu bekletir, hastayı değerlendirir ve reçeteyi yazan hekimi bilgilendirir.

6Çözümlü bir örnek

Sonuçları sırayla yorumlayın, sonra ne yapacağınıza karar verin.

7Sık yapılan hatalar

• Hastayı değil sayıyı tedavi etmek: hemolizli bir potasyum acil tedavi değil, tekrar gerektirir.
• Göğüs ağrısından sonra erken dönemde normal ilk troponine güvenmek; tekrarlanmalıdır.
• Akut kanamanın ilk saatinde normal hemoglobine güvenmek; sonra düşer.
• Düşük toplam kalsiyumu albümine bakmadan okumak.
• Testleri karıştırmak: varfarin için INR, fraksiyone olmamış heparin için aPTT ya da anti-Xa.
• Digoksinde ve düşük potasyumda olduğu gibi, hasta toksikken ilaç düzeyinin “normal” olabileceğini unutmak.